張鵬翼，于沈敏，蔡 兵，李 敏，林 文

胸腰段椎體骨折是脊柱外科的常見疾病，近年來隨著工業(yè)、交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，此類骨折發(fā)生率逐年增加。對于那些需要手術(shù)治療的病例，傳統(tǒng)的后路經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該技術(shù)采用后正中切口，將豎脊肌自椎板廣泛剝離至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。近年來本院開始采用從椎旁肌間隙入路的方式進行椎弓根螺釘置入，并與以往傳統(tǒng)后正中入路顯露方式比較，現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2004 年1 月～2011 年10 月本院收治60 例無神經(jīng)損傷表現(xiàn)無須減壓的胸腰椎骨折患者，篩選標(biāo)準為:①單節(jié)段胸腰段椎體骨折(T10～L3)行相鄰上下椎體椎弓根釘固定;②患者無神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，脊髓損傷Frankel分級［1］為E 級。③新鮮骨折，手術(shù)均在傷后2 周內(nèi)進行。④胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)評分［2］≥4 分。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同，患者被分為2組:椎旁肌間隙入路19 例(A 組);傳統(tǒng)后正中入路41 例(B 組)。患者一般資料見表1，經(jīng)比較2 組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 2 組患者的一般資料Tab.1 General information of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于手術(shù)床腰橋上，C 形臂X 線機透視定位，調(diào)節(jié)腰橋高度使壓縮椎體高度獲得一定程度的恢復(fù)。

椎旁肌間隙入路:取后正中切口，切開皮膚以及皮下組織，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約2 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，切開胸背筋膜后可用手指進行觸探，能隱約感覺此間隙的存在，有時能看到肌間隙中存在脂肪組織。觸及肌間隙后可用手指探查。直接觸及小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，然后進行鈍性分離。適當(dāng)剝離小關(guān)節(jié)突附著軟組織，采用人字嵴或橫突定位方法進行椎弓根螺釘置入。

傳統(tǒng)后正中入路:后正中切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜后，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關(guān)節(jié)突，牽開兩側(cè)椎旁肌暴露進針點進行椎弓根釘置入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組的手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［3］變化、椎體高度矯正率等各項臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。假設(shè)檢驗取雙側(cè)а =0.05 檢驗水準，計量指標(biāo)采用成組t 檢驗。

2 結(jié) 果

2 組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后VAS評分變化、椎體高度矯正率等各項臨床指標(biāo)具體結(jié)果見表2。通過表2 數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)入路相比在椎體高度矯正率方面差異不大(P ＞0.05)，但經(jīng)椎旁肌間隙入路在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后VAS 評分等方面都具有顯著的優(yōu)勢，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

胸腰段椎旁肌可分為淺層和深層，淺層即為豎脊肌，包括最內(nèi)側(cè)的棘肌、中間的最長肌以及最外側(cè)的髂肋肌。其起點均位于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，棘肌止于頸、胸椎的棘突;最長肌止頸、胸椎的橫突和顳骨乳突;髂肋肌止于肋骨的肋角。腰椎深層包括多裂肌和回旋肌等，多裂肌起自骶骨后面，并節(jié)段性止于起點以上2～4 個棘突，是腰部最發(fā)達的肌肉。一般在胸腰段正中旁開2 cm左右即為本研究所使用的肌間隙。

傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路胸腰椎椎弓根釘固定術(shù)，由于大范圍解剖剝離椎旁軟組織，破壞了椎旁肌的肌肉起止點，損傷了支配椎旁肌的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，導(dǎo)致椎旁肌變性和瘢痕形成，難免會引起患者術(shù)后腰背部疼痛不適，出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征，為了減少對椎旁肌主要是多裂肌的損傷，人們探討各種后路微創(chuàng)入路，包括經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，取得了良好的臨床效果［4-6］。但是經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)有一定盲目性，容易導(dǎo)致置釘失敗。而且術(shù)中X 線透視次數(shù)多，手術(shù)人員及患者射線損傷較大，內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)周期較長，且上述微創(chuàng)技術(shù)均需要昂貴的專用儀器設(shè)備，使得該技術(shù)不易在基層醫(yī)院推廣。從手術(shù)入路方面對傳統(tǒng)進行改革，可以兼顧微創(chuàng)與可推廣性兩方面。Watkins 等［7］1959 年首次提出經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙的脊柱后外側(cè)手術(shù)入路，最初用于脊柱融合，尤其是腰骶椎滑脫的治療。經(jīng)過近十年的基礎(chǔ)解剖研究和臨床應(yīng)用，Wiltse 等［8］于1968 年對Watkins 手術(shù)入路進行修正，首次提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路的方法，成功應(yīng)用于臨床治療。該入路最初采用棘突旁雙切口，1988 年Wiltse 和Spencer［9］將此入路應(yīng)用于極外側(cè)型椎間盤突出的手術(shù)治療，考慮到美觀等原因，將雙切口改為單切口，即只作1 個后正中切口，再向兩側(cè)分離到肌間隙部，形成現(xiàn)在的Wiltse 手術(shù)入路。該入路與傳統(tǒng)入路相比有如下優(yōu)點:①從自然的肌肉間隙入路直接到達手術(shù)部位，解剖簡單，節(jié)省時間，不破壞肌肉纖維，出血少;②置入椎弓根螺釘所需要的外展角與入路角度一致，無需強而有力的牽拉工具;③椎弓根釘置入后不會因阻擋椎旁肌，肌肉與椎板和棘突貼附緊密而不遺留死腔，減少術(shù)后積血，從而降低感染率。

表2 2 組間臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between 2 groups

本研究結(jié)果顯示，由于無須剝離以及術(shù)后縫合棘旁肌，椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)入路手術(shù)時間縮短約20%，術(shù)中以及術(shù)后總出血量也較傳統(tǒng)入路減少40%，而且從椎體高度矯正率方面指標(biāo)來看，該入路也不會影響傷椎復(fù)位效果。另外椎旁肌間隙入路組病例術(shù)后VAS 評分明顯低于傳統(tǒng)入路組，患者主觀疼痛感受更輕，從而能夠更早更快的進行腰背肌功能鍛煉，從臨床使用該入路的經(jīng)驗來看，其對胸腰段椎體骨折，尤其是T11～L2椎弓根釘置入較為方便，而L3以下由于小關(guān)節(jié)位置較深，暴露相對比較困難，故不太適合使用該入路。一些肌肉特別發(fā)達的病例使用該入路也須慎重。同時由于該入路手術(shù)空間較傳統(tǒng)入路小，椎弓根釘棒系統(tǒng)宜使用組裝方法較為簡單的類型，比如U 型釘頭設(shè)計和頂端裝棒的系統(tǒng)。文獻［10］報告結(jié)合使用特殊拉鉤可以擴大該手術(shù)入路的應(yīng)用范圍。

綜上所述，椎旁肌間隙入路治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折較傳統(tǒng)入路能夠最大可能保留脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)出血以及手術(shù)時間，明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎旁肌的退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，改善了臨床療效。且與微創(chuàng)經(jīng)皮或內(nèi)鏡椎弓根釘內(nèi)固定相比，具有手術(shù)入路操作簡單安全、置釘容易、不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)等優(yōu)點，值得廣大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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