康福霞，吳東娟，孫玫瑰

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安 710032）

隨著供腎資源日益緊張，雖然已出臺諸多舉措，但仍難滿足實際需求，故親屬活體腎移植仍為腎移植患者的可選方式之一。對供者而言，供腎切取手術(shù)是完全的利他行為，手術(shù)本身需保證供者的絕對安全，供腎選擇時也要依據(jù)“切取功能相對較弱、條件相對較差的一側(cè)腎臟”的原則。我院于2012年3月17日為一對供腎腎盞結(jié)石的父子實施了離體供腎鈥激光碎石清石術(shù)后的親屬活體腎移植，術(shù)后經(jīng)嚴密的病情觀察及精心護理，供、受者康復出院。隨訪6個月，移植腎內(nèi)未見結(jié)石復發(fā)?，F(xiàn)將護理過程報道如下。

1 病例介紹

受者男性，30歲，因慢性腎小球腎炎導致慢性腎功能不全（尿毒癥期），行規(guī)律血液透析4年，無尿。實驗室化驗及各項檢查無手術(shù)禁忌。血型為B型，Rh陽性，HLA 配型Ⅰ類 A2、24，B15、38；Ⅱ類DR8、12，PRA陰性。供者為患者的父親，54歲，查體后無外科手術(shù)禁忌。血型為O型，Rh陽性，HLA配型Ⅰ類A11、24，B15、54，Ⅱ類DR4、DR12，泌尿系B超和CT均提示左腎下極的兩個腎盞內(nèi)分別有一枚1.0cm×0.5cm的結(jié)石，擬實施親屬活體腎移植術(shù)。依據(jù)切取條件相對較差一側(cè)腎臟的原則［1］，經(jīng)討論將左腎移植給受者。供、受者淋巴毒試驗陰性。

為保證供者的安全及供腎的完整性和功能不受影響，為供者實施了腹腔鏡下供腎切取術(shù)。供腎切取后，在體外操作臺上應(yīng)用腎保護液進行灌注，低溫保存的狀態(tài)下轉(zhuǎn)入微創(chuàng)手術(shù)室。使用F6.5／8.5輸尿管硬鏡和瑞柯恩激光鈥激光碎石機，灌注泵泵入低溫等滲液，將輸尿管鏡沿輸尿管斷端逆行置入腎盂，進而探至腎下極的腎盞中，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以鈥激光適當功率下配合300μm光纖將供腎結(jié)石擊碎至直徑0.2 cm左右，然后用套石籃將結(jié)石碎片取出。再次檢查所有腎盞，未見結(jié)石，去除輸尿管鏡，離體手術(shù)歷時30 min。將供腎轉(zhuǎn)入腎移植手術(shù)室行腎移植術(shù)，術(shù)后行床旁移植腎彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示血流灌注良好，移植腎內(nèi)未見結(jié)石。移植腎熱、冷缺血時間分別為60s和50min。術(shù)后將供、受者安置于同間隔離病房，讓供、受者雙方彼此鼓勵，能及時了解親人的情況，解除術(shù)后的擔心與焦慮。供者術(shù)后5d出院，受者術(shù)后3周腎功能恢復正常，CT結(jié)果顯示移植腎臟內(nèi)無結(jié)石殘留，康復出院。結(jié)石分析結(jié)果為草酸鈣與碳酸磷灰石混合結(jié)石，經(jīng)調(diào)整供受者飲食，隨訪6個月，未見供、受者出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。

2 術(shù)前護理

2.1 供者術(shù)前護理 （1）心理護理：供者雖是自愿，但仍存在顧慮，一方面擔心缺少一側(cè)腎臟是否會影響今后的健康，同時也擔心離體腎臟的結(jié)石能否取出，移植給兒子是否安全，自己和兒子能否平安度過手術(shù)危險期。術(shù)前供者經(jīng)過心身科的精神狀態(tài)檢查及心理測試，顯示心理、精神狀態(tài)正常。因此術(shù)前除了詳細說明親屬活體腎移植的可行性外，還講述輸尿管鏡鈥激光取石對腎臟及輸尿管損傷小的優(yōu)點，取石后的腎臟和正常腎臟一樣可以滿足人體的生理需要，解除其思想顧慮。（2）術(shù)前準備：術(shù)前評估要遵循親屬活體腎移植的倫理學原則［2］，供、受者雙方均需進行公證后方可行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)前1d晚進流質(zhì)飲食，同時給予清潔灌腸，術(shù)前12h禁食、6h禁水。術(shù)前晚及術(shù)晨分別靜脈輸液1500ml，其中膠體500ml、晶體1000ml，并于術(shù)前30min預防性應(yīng)用抗生素。

2.2 受者術(shù)前護理 （1）心理護理：受者患病時間長，長期血液透析使其生活質(zhì)量較低，因此對腎移植抱較大希望。術(shù)前受者經(jīng)過心身科的精神狀態(tài)檢查及心理測試，顯示心理、精神狀態(tài)正常。但供腎來自于自己父親，不免會產(chǎn)生焦慮和不安的心理，加之供腎有結(jié)石，既擔心供者手術(shù)能否順利，又擔心供腎結(jié)石能否順利取出。針對此心理特點，應(yīng)耐心向患者進行相關(guān)知識的宣傳，解除其思想負擔，使其安心地接受手術(shù)。（2）術(shù)前準備：改善患者身體營養(yǎng)狀況，術(shù)前1d進行無肝素血液透析，清潔皮膚、清潔灌腸、交叉配血，術(shù)前12h禁食、6h禁水。為預防排斥，于術(shù)前4h緩慢輸入兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（復寧）50mg，術(shù)前1h口服他克莫司膠囊2mg、嗎替麥考酚酯膠囊0.75g，術(shù)前30min預防性應(yīng)用抗生素。

3 術(shù)后護理

3.1 供者術(shù)后護理 （1）按全麻術(shù)后常規(guī)護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。嚴密觀察生命體征，注意傷口有無滲血、出血。（2）供腎后嚴密觀察尿量及腎功能變化，尿量能直接反映另一側(cè)腎臟功能。術(shù)后當天因擴容，尿量達3200ml，術(shù)后第1天減至2500ml，以后逐漸減至2000ml左右維持。術(shù)前供者肌酐為97μmol／L，術(shù)后第1天為102μmol／L，術(shù)后第7天為110μmol／L，術(shù)后1個月為108μmol／L。（3）嚴密觀察有無出血、腹脹、氣腹、高碳酸血癥等腹腔鏡術(shù)后的常見并發(fā)癥。該患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復較好，第2天下地活動。（4）因結(jié)石的生長與日常習慣有很大關(guān)系［3］，出院時進行合理的飲食及健康指導，改變原有生活習慣。首先要養(yǎng)成多飲水的習慣，每日飲水2000～3000ml。術(shù)后3個月適量活動，慎用對腎臟有毒性的藥物，避免重體力勞動。（5）專職隨訪護士為供者建立隨訪檔案，完善隨訪資料，包括每次復查的結(jié)果、日常生活、有無結(jié)石復發(fā)、心理評估以及相關(guān)治療等內(nèi)容，既是對供者的負責，又能提高供者的生活質(zhì)量。隨訪6個月，供者腎功能正常，無泌尿系結(jié)石復發(fā)。

3.2 受者術(shù)后護理 （1）一般護理：按全麻術(shù)后常規(guī)護理，去枕平臥頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧2L／min，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測血壓、心率及指脈氧的變化。（2）保護性隔離護理?；颊呤中g(shù)當天開始服用嗎替麥考酚酯膠囊0.75g、他克莫司膠囊2mg，術(shù)后安置隔離監(jiān)護室，大劑量甲基強的松龍500mg、500mg、250mg、120mg連續(xù)沖擊治療4d，第5天服用醋酸潑尼松片60mg，每日遞減，至10～20mg維持劑量。為預防急性排斥反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后1d開始使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（復寧）50mg，連用3d。嚴格消毒隔離，紫外線空氣消毒機3次／d；含氯消毒液拖地、擦拭物品5次／d；尿管護理3次／d；禁食期間口腔護理3次／d，肛門排氣后三餐前后均用口炎靈漱口6次／d。由于護士的精心護理，該患者無任何感染并發(fā)癥。（3）血尿的觀察及護理。供腎雖然行輸尿管鏡鈥激光碎石，但由于供腎為離體腎臟行碎石，故術(shù)后早期血尿不嚴重。該患者術(shù)后早期尿液為淡紅色，為防止血栓的發(fā)生，術(shù)后未用止血藥，2d后尿液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃。（4）尿量的觀察及護理。術(shù)后每小時測量尿量，并記錄24h出入量，每天測量體重，根據(jù)醫(yī)囑補充液體量。循環(huán)補液以“量出為入”為原則，液體主要以乳酸鈉林格注射液為主，根據(jù)化驗結(jié)果補充鉀、鈉、鈣等離子，以免引起水、電解質(zhì)紊亂?；颊哐◆诙嗄蚱谙陆得黠@，術(shù)后16d血肌酐為520 μmol／L，20d為178μmol／L，23d為123μmol／L，患者康復出院。（5）移植腎區(qū)及引流管的觀察及護理。術(shù)后嚴密觀察患者移植腎區(qū)傷口敷料有無滲血及不適腫脹感，妥善固定移植腎上下極雙根引流管，警惕移植腎破裂或內(nèi)出血的發(fā)生。該患者術(shù)后3d移植腎上下極雙根引流管內(nèi)無引流液，遂拔除，傷口處無滲液、滲血，移植腎區(qū)無不適及腫脹感。（6）膀胱痙攣的護理。該患者術(shù)后第2天膀胱痙攣較頻繁，給予注射用山莨菪堿解痙治療，同時囑患者做深呼吸、哈氣，給予心理安慰，告知患者膀胱痙攣和術(shù)中留置雙“J”管及導尿管有關(guān)，并于術(shù)后3d更換導尿管為F16，以減輕膀胱痙攣所引起的疼痛及不適感。術(shù)后6d拔除導尿管，患者膀胱痙攣明顯改善。（7）排斥反應(yīng)的觀察。移植術(shù)后嚴密觀察患者的臨床癥狀，如突然出現(xiàn)少尿或無尿、不明原因發(fā)熱、移植腎區(qū)腫脹不適、血壓高、情緒激動易怒等，應(yīng)立即報告醫(yī)生鑒別是否為排斥反應(yīng)。該患者術(shù)后一直平穩(wěn)，無上述癥狀出現(xiàn)。（8）出院健康指導?；颊哂谛g(shù)后3周血肌酐降至正常，CT提示移植腎內(nèi)未見結(jié)石殘留。出院前由專職護士指導患者飲食、服藥、排斥反應(yīng)的觀察，使患者學會自我管理，增強自我管理依從性。重點強調(diào)形成合理的飲食結(jié)構(gòu)及規(guī)律的生活方式，適當限制含鈣食物及含草酸類食物及動物蛋白的攝入［4］。（9）隨訪。定期來院隨訪，復查肝腎功能、血尿常規(guī)、免疫抑制劑血藥濃度及移植腎B超。出院后1個月內(nèi)每周1次、2個月內(nèi)2周1次、3～6個月內(nèi)每3周復查1次。患者隨訪6個月，肝腎功能均正常，移植腎內(nèi)無結(jié)石復發(fā)。

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