焦本蒸，趙紅光，侯 森，林秋玉，薩 日，林承赫

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

在歐洲和北美，前列腺癌是威脅男性生命的主要惡性腫瘤之一，其病死率在男性惡性腫瘤中占第二位，僅次于肺癌。在我國(guó)，隨生活條件改善，人們平均壽命延長(zhǎng)，前列腺癌發(fā)病率雖然低于歐美，但有逐年增高的趨勢(shì)。在50歲以上男性的尸檢中，前列腺潛伏癌的發(fā)病率己接近歐美，在男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第3位［1］。但前列腺癌進(jìn)展慢、發(fā)病隱匿等特性給其早期診斷和治療帶來困難，且直接影響前列腺癌治療方法的選擇、隨訪和預(yù)后，因此尋找能早期篩查前列腺癌和治療后隨訪的診斷方法對(duì)于進(jìn)一步提高前列腺癌患者的治愈率和生存質(zhì)量具有十分重要的作用。Hara等［2］于1998年首次成功地進(jìn)行了前列腺癌11C－膽堿正電子發(fā)射斷層（11C－CHO PET）顯像，之后眾多學(xué)者對(duì)11C－CHO PET／CT在前列腺癌分子診斷領(lǐng)域中的應(yīng)用展開了廣泛而深入的研究，并發(fā)現(xiàn)11C－CHO PET／CT在前列腺癌診斷中具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文作者結(jié)合目前相關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)11C－CHO PET／CT在前列腺癌原發(fā)灶的定性診斷、前列腺癌復(fù)發(fā)灶的定性診斷、淋巴結(jié)分期和再分期、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用以及11C－CHO PET／CT與血清前列腺特異抗原（PSA）及去雄激素治療（ADT）之間關(guān)聯(lián)性等進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用11C－CHO PET／CT奠定基礎(chǔ)。

1 常規(guī)檢查手段和18 F－氟代脫氧葡萄糖（18 F－FDG）PET／CT診斷前列腺癌的局限性

1.1 常規(guī)檢查手段診斷前列腺癌的局限性 目前臨床上前列腺癌的診斷主要依靠直腸指診、血清PSA檢查、直腸內(nèi)超聲檢查或其引導(dǎo)下的穿刺活檢、CT、MRI和骨掃描，但這些檢查方法診斷前列腺癌均有不足之處：直腸指診可以了解到前列腺腺體的大小、外形、結(jié)節(jié)、腫塊的大小和硬度等，但其準(zhǔn)確性較低，不易鑒別少數(shù)質(zhì)地正常的前列腺癌與良性前列腺增生；血清PSA是目前最常用的前列腺癌篩查指標(biāo)，當(dāng)血清PSA＞4μg·L－1時(shí)，診斷為可疑前列腺癌，PSA＞10μg·L－1者，診斷為高度懷疑前列腺癌，而PSA為4～10μg·L－1常被稱為PSA的診斷灰區(qū)，PSA有前列腺組織特異性，但無前列腺癌特異性。前列腺炎和前列腺增生或近期行直腸指診及膀胱鏡檢查的患者也可出現(xiàn)PSA的顯著升高；直腸內(nèi)超聲檢查或引導(dǎo)穿刺活檢假陰性率較高，可達(dá)30%～40%，急、慢性前列腺炎和前列腺缺血壞死可有類似前列腺癌低回聲表現(xiàn)，另外前列腺癌也可表現(xiàn)為高／等回聲區(qū)；CT一般不能區(qū)分前列腺的周圍帶、中央帶和移行帶，而MRI對(duì)較小的早期前列腺癌和中央?yún)^(qū)病灶性質(zhì)的診斷能力有限；雖然骨掃描已廣泛地用于篩查骨轉(zhuǎn)移，但是目前一些研究已對(duì)其診斷的有效性產(chǎn)生了質(zhì)疑［3－4］。

1.218F－FDG PET／CT診斷前列腺癌的局限性 作為一種將功能顯像和解剖成像融為一體的影像檢查手段，18F－FDG PET／CT顯像在腫瘤診斷和療效觀察方面應(yīng)用廣泛。18F－FDG是葡萄糖結(jié)構(gòu)類似物，通過細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白（GLUT）轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，在胞漿內(nèi)經(jīng)己糖激酶的催化生成6－磷酸－FDG，而此產(chǎn)物不能進(jìn)一步代謝從而滯留于細(xì)胞內(nèi)而顯像。與正常細(xì)胞比較，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞代謝增強(qiáng)，因而18F－FDG攝取值增高，但前列腺癌GLUT表達(dá)水平低而難以區(qū)分良性病變和前列腺癌，且18F－FDG主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄至膀胱，對(duì)前列腺癌診斷能產(chǎn)生干擾，上述原因使得18F－FDG PET／CT對(duì)前列腺癌檢出率低，診斷價(jià)值有限［5］。

2 11C－CHO PET／CT顯像原理和特點(diǎn)

11C－CHO用于腫瘤細(xì)胞篩查的原理在于膽堿能參與細(xì)胞膜的生物合成，即膽堿可用于合成細(xì)胞膜的必需成分——磷脂。在特定的轉(zhuǎn)運(yùn)體作用下膽堿被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，然后被膽堿激酶磷酸化，磷酸化后的膽堿進(jìn)一步參與合成卵磷脂，進(jìn)而參與構(gòu)成細(xì)胞膜。與正常細(xì)胞比較，快速增殖的腫瘤細(xì)胞需要產(chǎn)生大量的細(xì)胞膜，其磷脂代謝水平較高，因此放射性核素標(biāo)記的膽堿攝取量與腫瘤細(xì)胞磷脂合成的需要量成正比；而對(duì)于增殖速度較慢的腫瘤細(xì)胞，其磷脂代謝活躍與腫瘤細(xì)胞的膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)、合成和利用改變有關(guān)。另外細(xì)胞的癌變也與細(xì)胞膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸化增高和膽堿激酶高表達(dá)有關(guān)。由于放射性核素11C獨(dú)特的物理特性，即相對(duì)于18F的110min半衰期，11C半衰期為20.4min，因此11C－CHO從合成到顯像能在2.5h內(nèi)完成，允許對(duì)同一個(gè)體在同一天重復(fù)多次進(jìn)行PET／CT檢查，從而使得11C－CHO在PET／CT中的應(yīng)用較18F－FDG的顯像具有一定優(yōu)勢(shì)［6］。

3 11C－CHO PET／CT與前列腺癌原發(fā)灶的定性診斷和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分期的關(guān)系

3.111C－CHO PET／CT與前列腺癌原發(fā)灶定性診斷的關(guān)系目前11C－CHO PET／CT是否能有效地鑒別診斷前列腺癌原發(fā)灶尚處于爭(zhēng)議之中，但學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為：11C－CHO PET／CT并不適合前列腺癌原發(fā)灶的定性診斷。Hara等［2］首先發(fā)現(xiàn)：前列腺癌11C－CHO局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)攝取最大值（standard uptake maximum value，SUVmax）明顯高于良性病變，如良性前列腺增生。此后的許多研究不僅證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)，而且還發(fā)現(xiàn)11C－CHO的陽性率和敏感度遠(yuǎn)高于 MRI，能較好地定位原發(fā)病灶。Reske等［7］發(fā)現(xiàn)：與正常前列腺組織、前列腺炎和其他良性病灶前列腺癌組織能集聚更多的11C－CHO，其SUV均值為3.5±1.3，而其他良性病灶僅為 2.0±0.6；當(dāng)SUVmax＝2.65作為閾值時(shí)，11C－CHO PET／CT的特異性能達(dá)到87%。Yamaguchi等［8］比較了11C－CHO PET與MR定位原發(fā)前列腺癌的敏感性，結(jié)果顯示：11C－CHO PET敏感性接近100%，而 MR僅為60%。與活檢病理對(duì)照顯示：11C－CHO PET陽性率為81%，而MR陽性率僅為50%。

目前另一項(xiàng)探討前列腺結(jié)節(jié)與11C－CHO PET／CT關(guān)系的研究顯示：11C－CHO PET／CT對(duì)于＞5mm的前列腺結(jié)節(jié)雖然表現(xiàn)出較高敏感度（83%），但與活檢方法比較，11C－CHO PET／CT與活檢特異度略低（84%vs 97%），尤其是11C－CHO PET／CT在辨別前列腺癌腺體外浸潤(rùn)方面能力較差［9］。因此人們對(duì)11C－CHO PET／CT在前列腺癌T分期方面能力產(chǎn)生了質(zhì)疑，而隨后的一些研究也初步證實(shí)了該結(jié)論［10］。Sutinen等［11］研究發(fā)現(xiàn)：盡管前列腺癌11C－CHO SUVmax高于前列腺良性病變，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而某些前列腺良性病變也能吸收11C－CHO，從而造成假陽性結(jié)果，干擾11C－CHO PET／CT的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（66%、81%、71%、87%和55%），因此并不推薦將其作為篩查前列腺癌的一線檢查方法，但是若能結(jié)合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他相對(duì)客觀的指標(biāo)也許能為前列腺癌的定性診斷提供一些幫助［12］。Scher等［13］發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET在初診的前列腺癌患者中敏感度能達(dá)到86.5%（32／37），特異度僅為61.9%（13／21），若按患者個(gè)體進(jìn)行分析并結(jié)合轉(zhuǎn)移方面的結(jié)果，其敏感度能達(dá)到81.8%（9／11），而特異度能達(dá)到100%。Li等［14］采用腫瘤組織與正常組織（同層面肌肉組織）的SUVmax之比（P／M）成功地區(qū)分了前列腺癌與良性前列腺增生組織，并以P／M＝2.3為閾值，11C－CHO PET／CT的敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.48%、85.71%和92.31%。

3.2 前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常規(guī)診斷手段及其不足 盆腔腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)是檢測(cè)盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該檢查手段會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如閉孔神經(jīng)和血管的損傷、淋巴結(jié)囊腫的形成和慢性生殖器水腫等，從而增加患者的病死率。同時(shí)在盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)之前，還需要根據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、PSA水平、Gleason評(píng)分和T分期等衡量是否存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)切除。CT與MRI是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較好的非侵入性手段，但CT與MRI是根據(jù)淋巴結(jié)直徑的大小進(jìn)行判斷，直徑＞1.0cm時(shí)才能被認(rèn)為有可能轉(zhuǎn)移，早期前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常較小，CT與MRI很難辨別，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT和MRI的敏感度分別為30% 和80%。目前盡管前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低（20%～35%），但其診斷與預(yù)后密切相關(guān)。例如，對(duì)于無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN0）的患者，其5年無病生存率為85%，而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1）的患者僅為50%［12］，因此尋找能早期檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的非侵入性檢查手段對(duì)于前列腺癌的診治和預(yù)后至關(guān)重要。

3.311C－CHO PET／CT與前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分期的關(guān)系早在2000年，Kotzerke等［15］研究發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT對(duì)于前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為50%和90%。De Jong等［16］在2002年發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT能較好發(fā)現(xiàn)直徑＞5mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（4／5），SUVmax最大值均值為4.7（2.9～9.1），隨后De Jong等又在67例連續(xù)就診的前列腺癌患者中發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT能在15例經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中檢測(cè)出12例，其敏感度、特異度和正確率分別為80%、96%和93%。另有研究顯示：在58例高度懷疑前列腺癌的患者中，11C－CHO PET／CT能發(fā)現(xiàn)5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，僅僅漏診1例淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者［13］。但上述結(jié)果可能是在特定的數(shù)量較少患者群中取得，因此當(dāng)擴(kuò)大患者群時(shí)，11C－CHO PET／CT檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效率卻降低。Schiavina等［17］在1項(xiàng)由57例中、高危前列腺癌患者組成的研究中發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT只能在15例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中檢測(cè)出41個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，若按患者個(gè)體分析，11C－CHO PET／CT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確率分別為60.0%、97.6%、90.0%、87.2%和87.7%，而按淋巴結(jié)進(jìn)行分析則分別為41.4%、99.8%、94.4%、97.2%和97.1%，并且真陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均值明顯大于假陰性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（9.2 vs 4.2，P＝0.001），由此作者得出結(jié)論：盡管11C－CHO PET／CT特異性相對(duì)較好，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率相對(duì)較低。相似的結(jié)論也在另一項(xiàng)研究中得到間接證實(shí)，在36例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者中，11C－CHO PET／CT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確率分別為9.4%、99.7%、75.0%、91.0%和7.9%，而MR彌散加權(quán)成像的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確率分別為18.8%、97.6%、46.2%、91.7%和15.8%，因此目前暫不推薦將其作為初診前列腺癌淋巴結(jié)分期的一線方法［18］。

4 11C－CHO PET／CT與前列腺癌治療后復(fù)發(fā)灶的診斷和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)再分期的關(guān)系

4.1 前列腺癌復(fù)發(fā)及其監(jiān)測(cè) 目前雖然治療前列腺癌的方法較多，并且能有效治療前列腺癌，降低前列腺癌病死率，但因前列腺癌復(fù)發(fā)率較高，其預(yù)后較差。例如前列腺癌根治術(shù)后10年復(fù)發(fā)率為20%～50%，而三維適形放療10年復(fù)發(fā)率高達(dá)53%［19］。檢測(cè)PSA水平目前雖然仍是最有效的隨訪手段，通常情況下至少連續(xù)2次間隔在3個(gè)月以上的PSA檢測(cè)均＞0.2μg·L－1時(shí)，被認(rèn)為是生化復(fù)發(fā)。但是當(dāng)生化復(fù)發(fā)指標(biāo)PSA增高（PSA＞0.2μg·L－1）時(shí)，確定單發(fā)還是多發(fā)、局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移卻直接決定著后續(xù)治療方式的選擇和患者的預(yù)后。

4.211C－CHO PET／CT與前列腺癌治療后復(fù)發(fā)灶診斷的關(guān)系 目前11C－CHO PET／CT對(duì)治療后前列腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的敏感度為70%～80%，而特異度為50%～90%，對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷具有很好的輔助診斷作用［20－21］。De Jong等［20］在2003年對(duì)22例治療后PSA復(fù)發(fā)的前列腺癌患者進(jìn)行11C－CHO PET／CT檢查，結(jié)果顯示：11C－CHO PET／CT能在13例行前列腺癌根治術(shù)和9例行局部放療治療后的患者中分別發(fā)現(xiàn)5和7例患者病灶局部11C－CHO SUV增高，12例11C－CHO PET／CT陽性患者經(jīng)活檢或骨掃描證實(shí)有11例為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，而11C－CHO PET／CT陰性患者經(jīng)活檢或隨訪均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。Rinnab等［21］研究了50例前列腺癌治療后復(fù)發(fā)的患者，結(jié)果顯示：11C－CHO PET／CT對(duì)于PSA＞2.5μg·L－1的復(fù)發(fā)患者，敏感度為81%，但是特異性（50%）較低。Reske等［22］也發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT的敏感度高達(dá)73%，而特異度為88%，SUVmax中位值為3.0（0.6～7.4），遠(yuǎn)高于陰性對(duì)照組的 SUVmax中位值［1.1（0.4～1.6）］。Breeuwsma等［23］發(fā)現(xiàn)：10例無PSA 復(fù)發(fā)的放療后患者11C－CHO PET均為陰性，而81%（57／70）放療后PSA復(fù)發(fā)患者11C－CHO PET呈陽性，11C－CHO PET在復(fù)發(fā)的放療后患者中的敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和正確率分別為81%、100%、44%和84%。有研究［24］顯示：11C－CHO PET陽性病灶與活檢的一致性一般（單邊為47%，雙邊為41%），但放療后復(fù)發(fā)患者11C－CHO PET準(zhǔn)確率為76%，因此對(duì)于前列腺癌治療后復(fù)發(fā)病灶，11C－CHO PET／CT具有較好的診斷能力，能較早地診斷出前列腺癌復(fù)發(fā)病灶，為后續(xù)治療提供可靠的診斷依據(jù)。

4.311C－CHO PET／CT與前列腺癌治療后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的再分期 為了衡量11C－CHO PET／CT對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出效率，Scattoni等［25］首先前瞻性地對(duì)比了11C－CHO PET／CT與盆腔腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，結(jié)果顯示：11C－CHO PET／CT陰性而 MRI陽性的4例患者，活檢證實(shí)無一例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而在21例11C－CHO PET／CT陽性的患者中有19例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性預(yù)測(cè)值為90%。按淋巴結(jié)進(jìn)行分析，11C－CHO PET／CT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為64%、90%、86%、72%和77%。真陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑平均值顯著大于假陰性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑平均值（15.0mm vs 6.3mm，P＝0.0004）。本文作者認(rèn)為：11C－CHO PET／CT能較好地檢測(cè)前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Schilling等［26］采用腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)檢測(cè)了10例前列腺癌治療后復(fù)發(fā)患者的11C－CHO PET／CT 陽性淋巴結(jié)，結(jié)果顯示：11C－CHO PET／CT陽性預(yù)測(cè)值為70%（7／10）。Rinnab等［27］研究還發(fā)現(xiàn)：前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)沿髂內(nèi)、髂外和髂總動(dòng)脈和動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，11C－CHO PET／CT陽性預(yù)測(cè)值為53%（8／15）。這些結(jié)果表明：11C－CHO PET／CT能較好地診斷出前列腺癌治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，能為前列腺癌患者的隨訪分期和后續(xù)治療手段的選擇提供較為可靠的方法。研究發(fā)現(xiàn)：腹股溝淋巴結(jié)也能輕微攝取11C－CHO，并在PET／CT上呈現(xiàn)低度陽性，而目前研究普遍認(rèn)為：這種低度陽性的腹股溝及其遠(yuǎn)端淋巴結(jié)是一種良性攝取，因此在判讀11C－CHO PET／CT結(jié)果時(shí)應(yīng)加以注意。另外，11C－CHO PET／CT難以區(qū)分位于髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端的陽性淋巴結(jié)的良惡性，這被認(rèn)為是11C－CHO PET／CT鑒別診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)假陽性的來源之一，而目前普遍認(rèn)為：當(dāng)一側(cè)髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)的SUVmax高于另外一側(cè)時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移［17］。盡管11C－CHO PET／CT陽性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低（50%～80%），且在判讀時(shí)需要注意良性攝取和假陽性結(jié)果的干擾，但是眾多學(xué)者仍推薦將其作為篩查診斷前列腺癌治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種非常有效的檢查方法。

5 11C－CHO PET／CT用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷

盡管前列腺癌進(jìn)展較慢，但是進(jìn)展期前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)65%～75%。有研究［28］表明：骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生及其程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，早期診斷骨轉(zhuǎn)移能直接影響前列腺癌患者的治療和隨訪，進(jìn)而避免危及患者生存和并發(fā)癥的發(fā)生，例如病理性骨折和脊髓壓迫等，從而提高前列腺癌患者的生存質(zhì)量，降低病死率。骨掃描雖然已廣泛用于篩查前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，但是當(dāng)PSA＜10μg·L－1時(shí)，骨轉(zhuǎn)移幾乎無法檢出，目前研究表明11C－CHO PET／CT能顯著提高前列腺癌遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的檢出率。

Castellucci等［29］對(duì) 比11C－CHO PET／CT與常規(guī)檢查（CT、MRI和骨掃描等）對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的檢出能力，結(jié)果顯示：在130例先后進(jìn)行骨掃描和11C－CHO PET／CT檢測(cè)的治療后復(fù)發(fā)前列腺癌患者中，11C－CHO PET／CT能檢出31例，而骨掃描僅能檢出9例；同時(shí)在87例先后進(jìn)行CT或MRI和11C－CHO PET／CT檢測(cè)的治療后復(fù)發(fā)前列腺癌患者中，11C－CHO PET／CT能檢出29例，而CT和 MRI共檢出15例。這一結(jié)果也在隨后的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)，在一項(xiàng)對(duì)25例前列腺癌根治術(shù)后PSA復(fù)發(fā)的患者（PSA：0.2～37.7μg·L－1，均值為11.1μg·L－1）分別進(jìn)行11C－CHO PET／CT及骨掃描的研究顯示：11C－CHO PET／CT能發(fā)現(xiàn)19例骨轉(zhuǎn)移的患者，而骨掃描僅檢測(cè)出8例；若按患者個(gè)體統(tǒng)計(jì)，11C－CHO PET／CT 的敏感度為 86%（19／22），特異度為100%（19／19）。該研究者在隨后的大樣本（123例治療后復(fù)發(fā)而骨掃描陰性的患者）研究中也發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT對(duì)骨轉(zhuǎn)移的敏感性優(yōu)于骨掃描，盡管骨掃描表現(xiàn)陰性，但是11C－CHO PET／CT仍能發(fā)現(xiàn)其中18例（14.6%）患者發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移［30－31］。而另一項(xiàng)對(duì)比骨 掃描與11C－CHO PET／CT 的研究顯示：11C－CHO PET／CT 的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率范圍分別為89%～89%、98%～100%、96%～100%、94%～96%和95%～96%，而骨掃描的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率范圍為70%～100%、75%～100%、68%～100%、86%～100%和83%～90%［28］。由此可見，骨掃描的敏感性明顯高于11C－CHO PET／CT，但高特異性11C－CHO PET／CT能準(zhǔn)確地檢測(cè)出骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，若二者結(jié)合，尤其對(duì)僅發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移和骨皮質(zhì)轉(zhuǎn)移的患者人群，或許能更好地檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，因此目前尚不推薦用11C－CHO PET／CT替代骨掃描，但是可以作為二線補(bǔ)充檢查手段。

6 11C－CHO PET／CT與PSA的關(guān)聯(lián)性

前列腺癌治療后，檢測(cè)PSA水平仍是目前最有效的隨訪手段。通常至少連續(xù)2次間隔在3個(gè)月以上的PSA檢測(cè)均＞0.2μg·L－1可被認(rèn)定為生化復(fù)發(fā)。近年來一些關(guān)于11C－CHO PET／CT 與 PSA之間關(guān)系的研究顯示：11C－CHO PET／CT不僅與PSA呈正相關(guān)關(guān)系，而且還與其他臨床和病理因素有關(guān)。

2007年及2009年Rinnab等［21］2次在共計(jì)91例前列腺癌生化復(fù)發(fā)患者中研究11C－CHO PET／CT與PSA的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：當(dāng)PSA ＜2.5μg·L－1時(shí)，11C－CHO PET／CT檢測(cè)復(fù)發(fā)的敏感度為89%～91%；而特異度為50%～72%。11C－CHO PET／CT陽性率不僅與高水平PSA關(guān)系密切，甚至在微弱PSA（PSA＜1.5μg·L－1）水平時(shí)，11C－CHO PET／CT也有較好的陽性率（20% ～50%）。Krause等［32］于2008年研究11C－CHO PET／CT與PSA的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)：PSA＜1 μg·L－1時(shí)，11C－CHO PET／CT陽性率為36%；Castellucci等［29］于2009年發(fā)現(xiàn)：11C－CHO PET／CT在 PSA≤1μg·L－1時(shí)陽性率為19%；另外在García等的研究中這一陽性率達(dá)到40%。鑒于上述研究中患者量較少、代表性相對(duì)較差，Castellucci等［33］在102例前列腺癌根治術(shù)后PSA微弱升高的復(fù)發(fā)患者中進(jìn)一步衡量了11C－CHO PET／CT的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：102例患者PSA平均值為（0.86±0.40）μg·L－1（0.2～1.5），而11C－CHO PET／CT陽性率降至28%，其中原位復(fù)發(fā)7例，骨轉(zhuǎn)移13例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。這些結(jié)果證實(shí)：11C－CHO PET／CT與PSA呈正相關(guān)關(guān)系，甚至在微弱PSA水平11C－CHO PET／CT也具有較好的陽性率，這為篩選適合行11C－CHO PET／CT檢查的前列腺癌患者人群提供了一項(xiàng)可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

除了PSA水平能反映前列腺癌轉(zhuǎn)移灶類型（局部或全身）和代謝活動(dòng)外，快速改變的PSA動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也與11C－CHO PET／CT具有可靠的相關(guān)性，其能預(yù)測(cè)前列腺癌患者術(shù)后或放療后的預(yù)后。為了衡量PSA動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與11C－CHO PET／CT陽性率的關(guān)系，Castellucci等［29］研究了前列腺癌患者術(shù)后檢查時(shí)初始PSA值（Trigger PSA）、PSA增長(zhǎng)速率（PSAvel）和PSA倍增時(shí)間（PSAdt）等PSA動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與11C－CHO PET／CT 之 間的關(guān)系，結(jié) 果顯示：Trigger PSA和PSAvel是11C－CHO PET／CT陽性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.002，P＜0.04），其中 PSAdt是 PSA ＜2μg·L－1患者11C－CHO PET／CT 陽性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。這一研究結(jié)果也被后續(xù)的其他研究證實(shí)。Giovacchini等［34］研究發(fā)現(xiàn)：較高的PSA水平和較短的PSAdt能較好地預(yù)測(cè)11C－CHO PET／CT的結(jié)果，是其獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子；同時(shí)基于年齡、PSA水平、PSAdt、初始PSA增高的時(shí)間、Gleason評(píng)分、病理分期和抗雄激素治療等模式預(yù)測(cè)11C－CHO PET／CT，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)81%。Rybalov等［35］證實(shí)：PSA水平和PSAdt能獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后或放療后前列腺癌患者PSA復(fù)發(fā)的11C－CHO PET／CT結(jié)果，當(dāng)tPSA＜2μg·L－1和／或PSA 速率＜1μg·L－1／年時(shí)11C－CHO PET／CT的陽性率略小于50%，這樣可進(jìn)一步優(yōu)化11C－CHOPET／CT適用人群，降低11C－CHO PET／CT 假陰性的產(chǎn)生。Giovacchini等［36］研究證實(shí)：PSA速率（PSAV）能預(yù)測(cè)PSA復(fù)發(fā)前列腺癌患者的11C－CHO PET／CT陽性風(fēng)險(xiǎn)，PSAV＞1μg·L－1／年應(yīng)作為推薦患者行11C－CHO PET／CT的標(biāo)準(zhǔn)；相對(duì)于PSAV，PSAdt能更好地反映PSA值的增長(zhǎng)和前列腺癌復(fù)發(fā)增長(zhǎng)情況。因此PSA及其動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Trigger PSA、PSAvel和PSAdt等均與11C－CHO PET／CT結(jié)果相關(guān)，能進(jìn)一步優(yōu)化適于行11C－CHO PET／CT檢查的前列腺癌患者人群以及提高11C－CHO PET／CT陽性率，并有助于評(píng)估術(shù)后或放療后前列腺癌患者的預(yù)后。

7 11C－CHO PET／CT與ADT的關(guān)聯(lián)性

ADT是前列腺癌治療中經(jīng)常采用的一種治療手段，常常作為一種新的輔助手段用于前列腺癌根治術(shù)之前，以降低局部復(fù)發(fā)和控制病灶邊緣轉(zhuǎn)移，也可以作為術(shù)后輔助治療手段連續(xù)使用或者間斷使用，因此在評(píng)價(jià)11C－CHO PET／CT時(shí)往往需要衡量這一治療手段是否對(duì)11C－CHO PET／CT的陽性率產(chǎn)生影響。

體外研究顯示：雄激素能在雄激素敏感的細(xì)胞株中產(chǎn)生一個(gè)對(duì)11C－CHO時(shí)間依賴性的增高效應(yīng)，而在雄激素抵抗的細(xì)胞中無此效應(yīng)，體內(nèi)研究也證實(shí)了這一現(xiàn)象。Fuccio等［37］在14例前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)的患者中研究ADT對(duì)11C－CHO PET／CT的影響，這些患者在采用ADT前行第1次11C－CHO PET／CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有13例患者11C－CHO PET／CT陽性，這些患者均接受最少半年的ADT之后行第2次11C－CHO PET／CT檢查，僅有5例患者11C－CHO PET／CT陽性。由此其作者認(rèn)為：ADT能降低雄激素敏感患者對(duì)11C－CHO的吸收而對(duì)雄激素抵抗患者無影響，這也意味著雄激素抵抗患者行11C－CHO PET／CT時(shí)比雄激素敏感患者更容易得到陽性結(jié)果，其相關(guān)機(jī)制可能與ADT能導(dǎo)致腺體細(xì)胞萎縮、前列腺體積縮小、增殖能力降低和膽堿代謝相關(guān)基因的下調(diào)（膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)體及膽堿激酶）等有關(guān)。然而最近一些研究卻發(fā)現(xiàn)與之相悖的結(jié)果：在由458例患者組成的研究群體中，接受ADT的患者比未接受 ADT的患者對(duì)11C－CHO PET／CT更為敏感（87%vs 82%），表明ADT對(duì)于11C－CHO的吸收影響不大，而這一研究結(jié)果也在另一項(xiàng)由102例PSA＜1.5μg·L－1的患者組成的研究［38］中得到證實(shí)。但學(xué)術(shù)界對(duì)于是否在行11C－CHO PET／CT前停止使用ADT一直存在爭(zhēng)議，尚需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，雖然目前并不推薦將11C－CHO PET／CT作為前列腺癌原發(fā)灶定位和淋巴結(jié)分期的一線檢查方法，但是在數(shù)次活檢均為陰性而仍然高度懷疑前列腺癌時(shí)或許能夠加以應(yīng)用。11C－CHO PET／CT可以作為治療后復(fù)發(fā)的診斷手段用于復(fù)發(fā)灶的定位和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)再分期，尤其當(dāng)患者僅有PSA生化復(fù)發(fā)時(shí)，11C－CHO PET／CT篩查前列腺癌復(fù)發(fā)更具有優(yōu)勢(shì)，11C－CHO PET／CT陽性率與PSA具有很好的相關(guān)性，某些PSA動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如PSAvel和PSAdt甚至能預(yù)測(cè)11C－CHO PET／CT的陽性檢出率，檢測(cè)前列腺癌治療后復(fù)發(fā)患者的PSA對(duì)于預(yù)測(cè)11C－CHO PET／CT陽性率具有非常重要的意義，也為篩查適宜人群提供了很好的篩查指標(biāo)，進(jìn)一步降低假陽性的產(chǎn)生，因此11C－CH PET／CT具有成為前列腺癌個(gè)體化診治評(píng)價(jià)工具的潛力。至于取消ADT能否增加11C－CHO PET／CT陽性檢出率目前雖然仍需進(jìn)一步探索，但是去雄激素對(duì)于雄激素敏感性患者的影響也是在行11C－CHO PET／CT檢查時(shí)需要認(rèn)真考慮的。隨著膽堿類似物等相關(guān)腫瘤特異性顯像劑（18F－膽堿、18F－蛋氨酸和11C－醋酸鹽等）以及其他檢查模式（PET／MR）的開發(fā)和應(yīng)用，多顯像劑、多模式PET／CT檢查必然會(huì)為前列腺癌的早期診斷和定位提供更多、更有效的臨床信息，從而提高前列腺癌患者早期診斷和治療的準(zhǔn)確性，進(jìn)而降低前列腺癌的病死率，提高前列腺癌患者的生存質(zhì)量。

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