張雷，范林音，丁國軍，張凌男

腎癌（renal cell carcinoma，RCC）和血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是腎臟最為常見的兩種腫瘤，但兩者的治療及預(yù)后截然不同，因此對兩種疾病的術(shù)前準(zhǔn)確診斷具有重要意義。當(dāng)AML 含有脂肪成分時，影像學(xué)特征明顯，診斷并不困難，但當(dāng)脂肪含量少或無脂肪成分時，其影像表現(xiàn)不典型，與RCC 鑒別困難。本文搜集本院2008年-2012年CT檢查無明顯脂肪成分并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15 例乏脂肪AML及94例RCC（腎透明細(xì)胞癌80 例，腎嫌色細(xì)胞癌8例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例），所有患者均在術(shù)前行MRI檢查，回顧性分析其MRI信號特點(diǎn)，旨在提高對兩種疾病的認(rèn)識和診斷符合率。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2008年1月-2012年11月在本院行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的94 例腎癌患者和15 例AML患者的病例資料。其中腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRC）80例，男56例，女24例，年齡23～76歲，平均54歲。腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）8 例，男5 例，女3 例，年齡27～75歲，平均52歲。乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）6例，男5例，女1 例，年齡14～74歲，平均56歲。所有病例均行根治性腎切除術(shù)（手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎臟及部分輸尿管、腎周脂肪囊及Gerota 筋膜）。病灶無明顯脂肪成分的AML15例，男6例，女9例。年齡23～58歲，平均47歲。7例行部分腎臟切除術(shù)，其余病例行根治性腎臟切除。

2.檢查設(shè)備及方法

所有患者均采用Siemens 1.5TSymphony和3.0T Verio MR 掃描儀進(jìn)行檢查。T1WI行同反向位檢查，T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE 序列，矩陣320×189，層厚4～6mm，間距1mm，視野36cm×36cm～40cm×40cm。多時相動態(tài)增強(qiáng)掃描采用3D 快速擾相梯度回波（FSPGR）腹部容積多期動態(tài)增強(qiáng)成像（VIBE）序列，進(jìn)行脂肪抑制T1WI掃描：增強(qiáng)掃描采用對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol／kg，采用高壓注射器以1.5ml／s流率團(tuán)注。注射對比劑后18～20s行皮質(zhì)期掃描，髓質(zhì)期重復(fù)掃3～4次（每次掃描間隔5～10s），5min后進(jìn)行延遲期掃描。

3.影像資料分析

由兩名放射科醫(yī)師對圖像進(jìn)行觀察分析，有分歧時共同協(xié)商。觀察病灶大小、形態(tài)、部位、邊界，病灶是否有脂質(zhì)、壞死、囊變、出血、假包膜、T1WI及T2WI信號特點(diǎn)、與腎實(shí)質(zhì)交界是否成角、動態(tài)增強(qiáng)后強(qiáng)化是否均勻以及強(qiáng)化方式如何。測定腫瘤大?。耗[瘤大小的測定以腫瘤上下、左右、前后最大徑為標(biāo)準(zhǔn)。平掃及皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期腫瘤興趣區(qū)SI值測量所選興趣區(qū)大小一致，選取腫瘤實(shí)質(zhì)部分，避開出血、鈣化、壞死區(qū)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，將兩組征象出現(xiàn)情況利用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

15例AML 平均長徑為3.5cm（其中7 例小于3cm），T1WI上病灶相對于腎實(shí)質(zhì)均呈等或低信號，6例可見小片狀反相位信號減低，提示脂質(zhì)成分存在，余均未見明顯反相位信號減低（圖1）。15例病變T2WI均表現(xiàn)為低信號，2例內(nèi)可見條索狀高信號，1例病灶內(nèi)可見出血，所有病例均未見明顯囊變或壞死信號。1例病灶內(nèi)可見血管流空影，3例病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)交界處可見T2WI低信號假包膜（圖2），增強(qiáng)掃描延遲期假包膜明顯強(qiáng)化。8 例病變與腎實(shí)質(zhì)交界呈銳角（圖1b）。增強(qiáng)掃描皮髓期5例呈輕度強(qiáng)化，并呈持續(xù)強(qiáng)化；余10例表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)（圖1c）。

80例腎透明細(xì)胞癌平均長徑為4.5cm。平掃T1WI上病灶呈等或稍低信號，1例可見小片狀反相位信號減低（圖3），提示脂質(zhì)成分存在。11 例病變T2WI上較腎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為低信號，內(nèi)可見條索狀或囊性高信號，余69例病變表現(xiàn)為明顯混雜高信號。5例病灶內(nèi)可見出血，58例可見囊變，5例病灶內(nèi)見血管流空影，67例病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)交界處可見T2WI低信號假包膜，增強(qiáng)掃描延遲期假包膜明顯強(qiáng)化。4例病變與腎實(shí)質(zhì)交界呈銳角（圖4）。15 例皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，并隨時間延遲呈持續(xù)強(qiáng)化，65例明顯強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。

8例腎嫌色細(xì)胞癌平均長徑為11.5cm。T1WI上病灶呈等或稍低信號。所有病例均未見明顯脂肪成分，T2WI上較腎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為等或稍低信號，3例病灶可見壞死或囊變信號，2例病變可見出血信號，1例病灶可見血管流空影。4例病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)交界處可見T2WI低信號假包膜，增強(qiáng)掃描延遲期假包膜強(qiáng)化明顯。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶明顯強(qiáng)化，皮髓期可輕度減退或持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退，但強(qiáng)化減退不明顯。

6例乳頭狀腎細(xì)胞癌平均長徑為7.7cm。所有病例均未見脂肪信號，T2WI均表現(xiàn)為低信號，3例病灶可見壞死或囊變信號，2例病灶可見出血信號，2例病灶可見血管流空影。5例病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)交界處可見T2WI低信號假包膜，增強(qiáng)掃描延遲期假包膜強(qiáng)化明顯。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶輕度強(qiáng)化，皮髓期、延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化。

圖1 右腎上極AML。a）同相位圖像未見腫瘤信號明顯下降（箭）；b）反相位圖像未見腫瘤信號明顯下降（箭）；c）T2WI示腫瘤呈低信號，內(nèi)可見小片高信號，邊界平直（箭）；d）增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示病灶明顯強(qiáng)化（箭），強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)；e）增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期示病灶強(qiáng)化減退（箭），其內(nèi)有稍高密度結(jié)節(jié)；f）增強(qiáng)掃描延遲期示病灶（箭）邊界更加清楚，強(qiáng)化趨于均勻。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：腎臟乏脂肪AML 與CCRC 兩者在是否含脂肪、T2信號強(qiáng)度、囊變或壞死、假包膜以及與腎實(shí)質(zhì)交界成角方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。出血及血管流空差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腎臟乏脂肪AML與CCRC的MRI特點(diǎn)比較（例）

腎臟乏脂肪AML 與CRCC、PRCC 間則在T2信號強(qiáng)度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在是否含脂肪、囊變或壞死、假包膜以及與腎實(shí)質(zhì)交界成角方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2，3）；出血及血管流空方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 腎臟乏脂肪AML與CRCC的MRI特點(diǎn)比較（例）

圖2 右腎AML，T2WI FS示右腎腫塊及低信號假包膜（箭）。 圖3 左腎CRCC。a）同相位圖像示病灶內(nèi)存在高信號（箭）；b）反相位圖像可見病灶信號減低（箭）。圖4 左腎CRCC，T1WI增強(qiáng)掃描示病灶與腎實(shí)質(zhì)交界平直，尖端成角（箭）。

表3 腎臟乏脂肪AML與PRCC的MRI特點(diǎn)比較（例）

討 論

脂肪成分的存在是影像學(xué)診斷腎臟AML 的重要依據(jù)。然而，約有4.5%的AML 僅含微量脂肪［1］，與腎癌病變影像學(xué)表現(xiàn)相似，診斷困難。準(zhǔn)確鑒別AML與腎癌，可以避免不必要的手術(shù)，具有重要意義。腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪組織是診斷AML 的最大要點(diǎn)，但腎癌病灶內(nèi)亦可有少量脂肪變。MR 同反相位成像技術(shù)有助于少量脂肪組織的檢出［2］。本組所有AML病例CT常規(guī)掃描均未見明顯脂肪密度影，其中6例在MR 反相位圖像上可見信號減低，提示MR 對少量脂肪的檢出率較CT高。而腎癌病例中僅1例可見小片信號減低，可能為細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)或腎周脂肪成分包裹。由此可見腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪成分，即高度提示AML，但本組仍有60% AML 同反相位圖像上無明顯信號減低。本文AML組及腎透明細(xì)胞癌組長徑較腎嫌色細(xì)胞癌組及乳頭狀腎細(xì)胞癌組明顯較小，考慮由于腎嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌惡性程度較低，發(fā)展緩慢，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，因此治療時腫瘤常常較大；而AML 及腎透明細(xì)胞癌則由于目前體檢普遍，因而得以早期發(fā)現(xiàn)。

T2WI信號強(qiáng)度對于腎臟血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的鑒別診斷具有重要意義。乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤主要由不同比例的血管及平滑肌成分組成，在T2WI圖像上相對腎實(shí)質(zhì)呈低信號，病灶整體信號均勻，部分可見小片狀或小點(diǎn)狀稍高信號影，可能是腫瘤內(nèi)局部組織水腫。腎癌病灶由于腫瘤組織的水分含量增多，并且多囊變和壞死，進(jìn)而在T2WI呈高信號。本組病例中11例腎透明細(xì)胞癌在T2WI呈相對低信號，與AML組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腎嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌亦呈T2WI低信號，與AML 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［3］。腎癌病灶內(nèi)囊變壞死發(fā)生率高達(dá)68%，而腎嫌色細(xì)胞癌更是高達(dá)72%，明顯高于AML；而腎嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌的出血發(fā)生率較高，可以作為鑒別診斷的重要方面，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例中AML 均未見明顯囊變壞死灶，僅1 例可見出血信號，與王海屹等［4］的報(bào)道不一致，可能由于本組病例多為小病灶的原因（46.7%的病灶小于3cm）。

假包膜是腫瘤在生長過程中對鄰近腎實(shí)質(zhì)壓迫逐漸形成的纖維包膜。對于腎細(xì)胞癌而言，即使病變較小時也易出現(xiàn)此征象，≤4cm 的腎細(xì)胞癌出現(xiàn)假包膜的概率約為66%［5］。本組病例＜4cm 的CRCC 中85%（35／41）可見假包膜，而腎癌中總體假包膜發(fā)生率為81%，AML組假包膜發(fā)生率為20%（3／15），且2例病灶＜4cm，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符［4，6］，可能由于MRI對假包膜的顯示較CT敏感，提示小病灶顯示假包膜不能完全排除AML可能。

Verma等［7］報(bào)道腎臟良性病變與腎實(shí)質(zhì)的交界面平直、尖端成角，這一征象診斷腎臟良性外生性病變的特異度達(dá)到100%。本組病例外生型AML（9例）中有8例與腎實(shí)質(zhì)交界平直或尖端成角，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；但在腎透明細(xì)胞癌組亦可見4例病灶與腎實(shí)質(zhì)尖端成角，該現(xiàn)象未見報(bào)道，推測可能原因?yàn)槟[瘤生長緩慢所致。MRI可進(jìn)行多方位成像，對于顯示腎實(shí)質(zhì)尖端成角較CT檢查具有優(yōu)勢，但對位于腎臟輪廓內(nèi)AML該征象顯示不明顯，具有局限性。

血管流空征象在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），較大的腎癌病灶內(nèi)亦常見粗大血管流空影。AML可表現(xiàn)為皮髓期輕度強(qiáng)化，并隨時間呈持續(xù)強(qiáng)化（5／15）；亦可表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式（10／15）。AML 強(qiáng)化方式的不同，可能由于其成分的不同［3］，血管成分較多的腫瘤血供豐富，強(qiáng)化較明顯而均勻；而平滑肌成分較多的腫瘤，可能表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化并在動脈期表現(xiàn)為網(wǎng)格狀強(qiáng)化。腎癌病例多表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，但腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化幅度較低，乳頭狀腎細(xì)胞癌呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化。因此腎癌與AML兩者強(qiáng)化方式間多有重合，鑒別困難［8］。

近來有學(xué)者提出使用T2WI信號強(qiáng)度作為鑒別乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的標(biāo)準(zhǔn)。通常將腫瘤T2信號與脾臟或腎臟皮質(zhì)信號相比，得到的診斷敏感度及特異度分別達(dá)到90%和90.2%［3，9］。但通過測量發(fā)現(xiàn)，T2WI圖像信號強(qiáng)度分布不均勻，與測量范圍大小、興趣區(qū)位置均有密切關(guān)系，數(shù)值變化較大，可重復(fù)性較差，并且對于出血、囊變區(qū)域無法使用，故本次研究未予采用。

總之，MR 同反相位圖像信號減低，即可高度懷疑AML。T2WI相對腎實(shí)質(zhì)呈相對低信號、病灶內(nèi)無明顯囊變壞死、無假包膜、與腎實(shí)質(zhì)交界平直、呈銳角時需要考慮AML可能，MRI對于乏脂肪AML 與RCC的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

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