隋海晶，趙振國，白青科，楊娟，謝秀海，陳娟

腦血管病為當今威脅人類健康的三大疾病之一，致死率較高，致殘率居首位，其中缺血性腦卒中（cerebral infarction，CI）低齡化趨勢明顯，中青年缺血性腦血管?。╟erebral infarction in middle-aged and youth，CI-MY）約占全部卒中的14%［1］。中青年缺血性腦卒中是指在18～60歲之間發(fā)生的急性腦血管病，近年來國內外關于中青年缺血性腦卒中的報道逐漸增多，其發(fā)病率有逐年增高趨勢［2］，嚴重影響中青年人的健康及生活質量，給家庭及社會帶來極大負擔。研究表明發(fā)病在12h以內的MRI指導下的腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療安全有效［3］，可降低本病的致殘率和致死率，本研究從影像學角度對中青年缺血性腦卒中進行評定，旨在指導臨床靜脈溶栓治療，提高治愈率。

材料與方法

1.研究對象

搜集我院2008年10月-2012年6月發(fā)病時間均在12h之內的中青年缺血性腦卒中患者83 例，男54例，女29例，年齡18～60歲，平均47歲。常規(guī)CT平掃后行磁共振快速成像檢查。臨床疑似腦卒中患者經(jīng)急診CT檢查排除出血，且未發(fā)現(xiàn)明顯梗死病灶者進行急診MRI檢查。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE Signa 1.5T 雙梯度MRI掃描儀（Signa excite II，GE Medical System），8 通道頭顱線圈，所有患者均行常規(guī)DWI、T2WI、T1WI、3D-TOF MRA 檢查后再行MRI灌注或對比增強磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）檢查。三維時間飛躍法磁共振血管成像擾相梯度回波（3Dtime of flight magnetic resonance angiography spoiled gradient recalled，3D TOF MRA SPGR）序列掃描參數(shù)：視野24cm×24cm，激勵次數(shù)1，層厚1.4mm，矩陣256×192。CE-MRA 選用快速時間飛躍法擾相梯度回波（fast time offlight spoiled gradient recalled，F(xiàn)AST TOF SPGR）序列，視野28cm×28cm，激勵次數(shù)1，矩陣256×224。iDrive實時監(jiān)控序列，在Gradient Echo中選取Fast GRE ET 序列，在Imaging option中選取RealTime和FC。首先采用3D TOF MRA 掃描獲取顱腦動脈影像，再使用iDrive實時監(jiān)控序列獲取主動脈對比劑到達時間。MR 灌注檢查采用平面回波-自由衰減（echo planar imaging-free induction decay，EPI-FID）序列，掃描參數(shù)：TR 2000ms，TE 60ms，帶寬62.5，矩陣128×128，激勵次數(shù)1，視野24cm×24cm，翻轉角90°，采集50 次，層厚5mm，對比劑采用釓噴酸葡氨（0.2mmol／kg），經(jīng)高壓注射器團注，流率5ml／s，掃描時間70s。采用GE Advantage Workstation 4.3 Functool分析軟件對圖像進行分析，并根據(jù)灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）缺血區(qū)與擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）病灶區(qū)做缺血半暗帶（即PWI異常區(qū)體積與DWI異常區(qū)體積之差大于DWI體積的20%）。

3.rt-PA 靜脈溶栓治療

rt-PA 靜脈溶栓治療劑量0.9mg／kg，先靜脈推注10%（1min），其余劑量60min連續(xù)靜滴，24h 后無禁忌證者給予抗血小板和神經(jīng)保護劑治療。于24h、7d、14d、30d及90d進行CT和／或相應序列MR 復查。

4.觀察指標

聯(lián)合應用3D-TOF-MRA 與CE-MRA 進行顱內大動脈檢查，觀察有顱內大動脈狹窄與無狹窄的患者治療前與治療后7d和90d的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS 評分）、90d 的生活質量評分（Barthel指數(shù)，BI評分）及90d的功能恢復評分（mRS評分）。

5.顱內大動脈狹窄改良的血管TICI分級標準

0級：血管閉塞，無前向血流通過閉塞段；1級：嚴重狹窄，有前向血流，但遠端無血管分支顯示；2級：非嚴重狹窄，遠端可見部分血管分支顯示；3 級：無狹窄或非嚴重狹窄，前向血流快速通暢，遠端血管分支顯示正常。

6.療效評估

評分及療效評定標準根據(jù)NIHSS標準，記錄rt-PA 靜脈溶栓前和溶栓后6h、24h、7d及14d的NIHSS評分；評估30d、90d改良Rankin評分（mRs）及生活質量Barthal指數(shù)（BI）。mRS≤2分及BI 80～100 分為預后良好，mRS 3～5分為重殘。

7.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。顱內動脈狹窄程度及NIHSS評分比較采用方差分析；12h內不同發(fā)病時間段腦梗死rt-PA 靜脈溶栓治療NIHSS評分比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

83例患者均行rt-PA 靜脈溶栓治療。本研究觀察到83例前循環(huán)12h內腦梗死，有顱內大動脈狹窄者40例（48.2%），無狹窄者43 例（51.8%），其90d BI及mRS評分良好率分別為73.5%（61／83）和78.3%（65／83）。所有患者rt-PA 靜脈溶栓后顱內動脈分級均較溶栓前好轉，NIHSS評分溶栓后較溶栓前好轉，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且溶栓后90d較溶栓后7dNIHSS評分好轉更為明顯（P＜0.05），但顱內動脈分級溶栓后90d較7d差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。發(fā)病在12h內不同時間段（≤4.5h與＞4.5h）的腦梗死患者行rt-PA 靜脈溶栓治療前（基線）及治療后（7d及90d）的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。83例患者溶栓治療后90d的生活質量評分（Barthel指數(shù)，BI評分）均值為95.6，提示預后良好；溶栓治療后90d 的功能恢復評分（mRS評分）均值為0.56，提示預后良好。

圖1 男，50歲，右側肢體偏癱、失語4h。a）DWI圖像示左側大腦中動脈分布區(qū)梗死灶（箭）；b）CBF圖像示左側大腦中動脈分布區(qū)CBF減少（箭）；c）3D-TOF MRA 圖像示左側大腦中動脈閉塞（箭）；d）rt-PA 靜脈溶栓治療24h 后左側大腦中動脈再通（箭）。

表1 靜脈溶栓治療前后顱內動脈狹窄程度評分及NIHSS評分

表2 12h內不同發(fā)病時間段腦梗死NIHSS評分比較

影像學表現(xiàn)：83例患者中大腦中動脈供血區(qū)均顯示不同程度DWI高信號梗死灶（圖1a），MR 灌注圖像經(jīng)過后處理存在缺血半暗帶（圖1b），83例患者中40例出現(xiàn)大動脈硬化閉塞（圖1c、1d），心源性腦栓塞3例（圖2），小動脈閉塞腔隙性梗死32例，分水嶺梗死8例，大動脈粥樣硬化經(jīng)頭部3D-TOF MRA 及頭頸部CE-MRA 聯(lián)合診斷（圖3a、3b），83例患者靜脈溶栓后均進行DWI及3DTOF MRA 復查。

靜脈溶栓治療結果：靜脈再通率為95.7%，無癥狀性腦出血3例，癥狀性腦出血1例，死亡率為0，預后良好率為78.2%。

討 論

缺血性腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率均較高的疾病，嚴重威脅著人類的健康，溶栓治療腦梗死已被公認為唯一行之有效的方法。1995年美國國立神經(jīng)病和卒中研究所（the National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）首次證實在發(fā)病3h之內使用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）治療急性期腦梗死能獲得較好的療效［4-5］。2008 年ECASSⅢ研究將急性期溶栓的時間窗擴大至4.5h［6-7］，我國將發(fā)病在4.5h以內定為靜脈溶栓治療時間窗［7］。由于不同患者的血管基礎病變、側支循環(huán)、血流儲備以及缺血耐受性不同，在相同的時間窗內，其缺血半暗帶不盡相同，因此單純依靠時間窗無法判斷患者病理生理狀況，組織窗才更具客觀性、科學性。利用各種影像學檢查方法對急性腦梗死梗死區(qū)和缺血半暗帶進行區(qū)分是近年研究的熱點［8-13］，近期的熱點集中在多模式MRI指導下進行擴時間窗的腦梗死患者的rt-PA 靜脈溶栓治療方面。

國內外關于中青年卒中的報道逐漸增多，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，該問題已日益受到人們的關注。本組發(fā)病率為20.71%，且呈逐年上升趨勢。中青年作為主要的社會勞動力，其患缺血性腦卒中造成致殘或致死將給家庭及社會帶來極大的傷害，因此研究中青年缺血性腦卒中有著重要意義。

本研究是在前期研究的基礎上［14］，從影像與臨床上綜合評估患者rt-PA 靜脈溶栓治療前后各項指標，從而更客觀地評估患者恢復情況。

本研究結果表明靜脈溶栓治療后顱內動脈分級較溶栓治療前好轉的同時，NIHSS評分亦較溶栓治療前好轉；發(fā)病在12h內不同時間段（≤4.5h與＞4.5h）的腦梗死患者行rt-PA 靜脈溶栓前（基線）及溶栓后（7d及90d）的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義，提示影像學指導中青年腦梗死溶栓治療安全有效，≤4.5h 及4.5～12.0h的腦梗死患者在MRI界定下具有相同的組織窗時療效差異無統(tǒng)計學意義，因此準確而及時的影像學評估在缺血性腦卒中的治療中起著重要的指導作用。

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