丁鶯，饒圣祥，陳財忠，曾蒙蘇

圖1 男，54歲，肝右前葉海綿狀血管瘤。a）T1WI示肝右前葉一類圓形結(jié)節(jié)灶（箭），直徑約1.8cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈明顯高信號（箭）；c）DWI示病灶呈明顯高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀中度異常強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶持續(xù)充填（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈相對低信號（箭），邊緣更光整清晰。 圖2 女，57歲，肝右后葉包膜下FNH。a）T1WI示肝右后葉包膜下一結(jié)節(jié)灶（箭），直徑約0.9cm，呈低信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭），邊界欠清；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈明顯異常強(qiáng)化（箭），信號與腹主動脈相仿；e）門脈期示病灶仍呈相對稍高信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶周邊呈環(huán)狀稍高信號（箭），中央呈低信號。

肝臟小良性病灶

1.肝臟小海綿狀血管瘤

MRI圖像上肝臟小血管瘤的典型表現(xiàn)為：抑脂T2WI呈明顯高信號，常規(guī)Gd＋-DTPA 動態(tài)增強(qiáng)后病灶周邊呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化及隨時間延長對比劑逐步向中央充填。當(dāng)靜脈團(tuán)注Gd＋-EOB-DTPA 后，肝臟血管瘤在增強(qiáng)動脈期同樣仍表現(xiàn)為周邊的結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，但是由于一部分對比劑被正常肝細(xì)胞吸收而導(dǎo)致血池中對比劑的量減少，血管瘤在門脈期通常不能被完全充填［10］。在診斷與鑒別診斷血管瘤上，兩種對比劑并無明顯區(qū)別。在組織學(xué)層面，肝血管瘤主要由異常擴(kuò)張的充滿血的間隙構(gòu)成，其中不含有正常的肝細(xì)胞，所以在正常肝臟背景呈高信號的肝膽特異期，病灶表現(xiàn)為邊界清晰的低信號［11］（圖1）。

2.肝臟小局灶性增生結(jié)節(jié)

盡管大多數(shù)肝臟小局灶性增生結(jié)節(jié)（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）無臨床癥狀，也無肝細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（a-fetoprotein，AFP）升高，MRI及常規(guī)TPA 動態(tài)增強(qiáng)對典型FNH 鑒別診斷難度不大，但小FNH（或不典型的FNH）與AFP陰性的小肝細(xì)胞癌（≤2.0cm）的鑒別存有較大難度，如采用EOB-DTPA 進(jìn)行鑒別診斷卻獨具優(yōu)勢。小FNH 特征性表現(xiàn)為：抑脂T2WI上病灶邊緣呈等或稍高信號，并且常見其中心為點狀更高信號區(qū)（畸形血管）；增強(qiáng)掃描動脈期小FNH 周邊明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期呈等或稍高信號，中央點狀區(qū)延遲期強(qiáng)化更明顯。在組織學(xué)層面，小FNH 主要由多個類似正常肝細(xì)胞的單腺性結(jié)節(jié)構(gòu)成，病灶內(nèi)含有異常的膽管結(jié)構(gòu)，不與周圍正常的膽道系統(tǒng)相通。由于其特殊的組織學(xué)表現(xiàn)，肝膽特異期小FNH 常表現(xiàn)為病灶呈等、高信號或部分等高信號（周邊環(huán)狀強(qiáng)化）的特殊表現(xiàn)，較具特征性。經(jīng)臨床多中心實驗報道，與周圍正常肝實質(zhì)相比，32%FNH 在肝膽特異期表現(xiàn)為等信號，38%表現(xiàn)為高信號，28%表現(xiàn)為高、等、低混雜信號，2%表現(xiàn)為低信號［12-13］（圖2），推測其機(jī)理可能與肝細(xì)胞膜上OATP8受體的活性降低有關(guān)，有待深入研究。

3.肝臟小肝細(xì)胞腺瘤（hepatic adenoma，HA）

圖3 男，40歲，肝左內(nèi)葉包膜下HA。a）T1WI示肝左內(nèi)葉包膜下一結(jié)節(jié)灶（箭），直徑約1cm，呈等、稍高信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈略高信號（箭），邊界尚清；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈明顯均勻中度異常強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶呈等、稍高信號，周邊見環(huán)形包膜（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈等、稍低信號（箭），邊界欠清。圖4 女，64歲，肝右葉AML。a）T1WI示肝右后葉一結(jié)節(jié)狀異常信號灶（箭），直徑約1.5cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈中度異常強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號（箭），邊界清。

圖5 女，64歲，肝右葉囊腫。a）T1WI示肝右內(nèi)葉一類圓形異常信號灶（箭），直徑約1.5cm，呈低信號，邊緣光整；b）T2WI示病灶呈明顯高信號（箭）；c）動脈期示病灶無明顯強(qiáng)化（箭）；d）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；e）延遲期病灶仍呈相對低信號，邊界清（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。 圖6 男，53歲，肝右后葉sHCC，Ⅲ級。a）T1WI示肝右后葉一結(jié)節(jié)狀異常信號灶（箭），直徑約1.8cm，呈低信號，邊界尚清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈中度不均勻強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。

肝臟小肝細(xì)胞腺瘤（hepatic adenoma，HA）被認(rèn)為是肝臟第三常見的良性腫瘤，而根據(jù)HA 所伴隨的不同的并發(fā)癥，臨床常采取不同的處理方法。對于一些伴有出血或具有惡變潛能的HA（約占30%），常需行手術(shù)切除，臨床上，病理證實的HA 腫瘤大小常超過5.0cm，＜2.0cm 的HA 較少見。近年來，由于細(xì)胞遺傳學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，根據(jù)基因表達(dá)和組織化學(xué)染色的不同，發(fā)現(xiàn)HA 至少具有四種不同的亞型，且所有亞型中都有富含糖原和脂質(zhì)的肝細(xì)胞，但缺乏膽管結(jié)構(gòu)。靜脈團(tuán)注Gd＋-EOB-DTPA 后，HA 大多在動脈期表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，門脈期或延遲期表現(xiàn)為強(qiáng)化程度降低呈低信號。由于HA 中缺乏膽管結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)常伴有出血，且已證明其細(xì)胞膜上OATP8表達(dá)的活性下降，因此，盡管病灶內(nèi)富含正常形態(tài)的肝細(xì)胞，肝膽特異期HA 信號仍較周圍正常肝實質(zhì)呈稍低或低信號改變［14-16］（圖3）。

4.肝臟小血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）

肝臟小血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一種少見的肝臟良性腫瘤，病理學(xué)上AML 可分為四型，包括混合型、肌瘤型、脂肪瘤型及血管瘤型，而其中混合型最為常見［17］。混合型或脂肪瘤型AML 具有特征性的表現(xiàn)：比較不抑脂與抑脂T1WI、T2WI序列，可見明顯脂肪組織信號，即可明確診斷，脂肪組織在T1WI及T2WI上顯示較CT更為敏感，有時病灶內(nèi)可伴出血。對于肌瘤型和血管瘤型小AML，臨床診斷常有難度，靜脈團(tuán)注Gd＋-EOB-DTPA 后與常規(guī)Gd＋-DTPA 表現(xiàn)類似，即動脈期常呈明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期可呈相對等或低信號，與小肝細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化表現(xiàn)類似。在門脈期或延遲期如病灶內(nèi)可見稍粗大或扭曲的細(xì)小血管影則有助于診斷提示；再者，患者無慢性肝病或乙型／丙型肝炎病毒感染病史，則更傾向于AML 診斷。由于AML 病灶內(nèi)不含有正常的肝細(xì)胞，在肝膽特異期AML 也呈邊界清楚的相對低信號（圖4），不具特征性，因此，臨床上如懷疑肝AML，采用Gd＋-EOB-DTPA 進(jìn)行鑒別診斷意義不大。

5.肝小囊腫

MRI較CT能更好地檢出肝小囊腫。肝小囊腫特征性的表現(xiàn)為在抑脂T2WI上呈明顯的高信號，且靜脈團(tuán)注對比劑后在任何期相病灶都無強(qiáng)化。肝膽特異期病灶與周圍正常肝實質(zhì)相比，也呈相對低信號（圖5）。對肝小囊腫的鑒別診斷運用兩種對比劑沒有較大區(qū)別，但由于在肝膽期周圍肝實質(zhì)信號升高，與肝小囊腫之間的信號差增高，更易于肝小囊腫的檢出。

肝臟小惡性病灶

1.肝臟小肝細(xì)胞癌

肝細(xì)胞癌是肝臟中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在我國90%以上患者伴有乙型／丙型肝炎病毒感染或肝硬化，AFP 升高的病例占50%～60%。小肝細(xì)胞癌（≤2.0cm）常為富血供的腫瘤，MRI常呈特征性表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描動脈期病灶呈中度均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化消退呈相對低信號，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特點。Gd＋-EOB-DTPA 作為正常肝細(xì)胞特異性攝取對比劑，已被臨床證實能明顯提高小肝細(xì)胞癌尤其是微小肝細(xì)胞癌（≤1.0cm）的發(fā)現(xiàn)率和診斷符合率，并且術(shù)前可對肝細(xì)胞癌分化程度進(jìn)行初步分級。肝膽特異期，90%小肝細(xì)胞癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）與周圍正常肝實質(zhì)信號相比呈相對低信號，且病灶邊界顯示更為清晰，診斷更加明確；另外約10%sHCC肝膽特異期可呈相對等或稍高信號，研究認(rèn)為，可能與肝細(xì)胞癌膜上的OATP8基因突變呈高表達(dá)水平有關(guān)。另外，有文獻(xiàn)報道肝膽特異期表現(xiàn)為等或稍高信號的sHCC，病理結(jié)果顯示其腫瘤分化程度高于表現(xiàn)為低信號的sHCC，但目前仍有爭議，有待積累更多病例，進(jìn)行深入廣泛研究［18-21］（圖6）。運用Gd＋-DTPA 檢查，特別是對于無對比劑快速廓清的sHCC的診斷存在一定困難。

圖7 男，57歲，肝右前葉sPCCC。a）T1WI示肝右前葉一類圓形異常信號灶（箭），直徑約2cm，呈低信號，邊界清；b）T2WI示病灶呈高信號（箭）；c）DWI示病灶呈高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈中度不均勻強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈明顯低信號，邊界清（箭）。 圖8 男，54歲，轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌。a）T1WI示肝左葉膈頂一結(jié)節(jié)狀異常信號灶（箭），直徑約1cm，呈低信號，邊界欠清；b）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；c）DWI示病灶呈稍高信號（箭）；d）增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈環(huán)形中度異常強(qiáng)化（箭）；e）門脈期示病灶呈相對低信號（箭）；f）肝膽特異期示病灶呈相對低信號，邊界清（箭）。

2.肝臟周圍型小膽管細(xì)胞癌

膽管細(xì)胞癌是肝臟第二高發(fā)的原發(fā)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生的部位可分為周圍型（肝內(nèi)）膽管細(xì)胞癌、Klastkin瘤（肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌）和肝外膽管細(xì)胞癌。周圍型膽管細(xì)胞癌起源于肝二級以上膽管上皮，占所有膽管細(xì)胞癌的10%。周圍型膽管細(xì)胞癌，尤其發(fā)生于肝包膜下呈腫塊生長的周圍型小膽管細(xì)胞癌（≤2.0cm），常需與sHCC 進(jìn)行鑒別。周圍型小膽管細(xì)胞癌（small peripheral cholangiocarcinoma，sPCCC）典型的MRI表現(xiàn)為：腫塊在抑脂T1WI序列上常為低信號，在抑脂T2WI序列上可為不均勻高、低混雜信號，團(tuán)注對比劑后動脈期病灶邊緣呈不均勻輕、中度強(qiáng)化，隨著時間推移，呈進(jìn)行性延遲中度強(qiáng)化，但腫瘤的中心區(qū)域常不強(qiáng)化［22］。組織病理學(xué)上，由于sPCCC中不含有正常的肝細(xì)胞組織，所以在肝膽特異期，腫瘤與周圍正常肝實質(zhì)相比呈相對低信號（圖7）。另外，根據(jù)文獻(xiàn)報道及我院資料，30%～40%sPCCC 增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤可呈中度不均勻強(qiáng)化或腫瘤邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期和延遲期仍呈較明顯強(qiáng)化，常誤診為sHCC，如AFP和CA19-9腫瘤標(biāo)志物升高，則有助于兩者的鑒別。

3.肝小轉(zhuǎn)移瘤

其他部位惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移的患者，肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目及位置是決定患者預(yù)后的重要因素，并影響患者的治療方案。肝轉(zhuǎn)移瘤MRI特征性表現(xiàn)為：腫瘤病灶在抑脂T1WI上多表現(xiàn)為低信號，如腫瘤內(nèi)伴出血則可見稍高信號，在抑脂T2WI上呈不均勻高信號。無論平掃T1WI還是T2WI，如見“牛眼樣征”或“靶樣征”則更有助于診斷。團(tuán)注對比劑后，對于富血供的轉(zhuǎn)移瘤，動脈期可表現(xiàn)為中度強(qiáng)化甚至明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲期強(qiáng)化程度下降；對于乏血供的轉(zhuǎn)移瘤，動脈期常表現(xiàn)為病灶邊緣的中度環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期和延遲期多可見強(qiáng)化程度稍降低的環(huán)狀強(qiáng)化影，頗具特征性。由于轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)不含有正常的肝細(xì)胞組織，在肝膽特異期腫瘤病灶與周圍正常肝實質(zhì)相比表現(xiàn)為相對低信號［23］（圖8）。對懷疑為肝轉(zhuǎn)移瘤的患者采用Gd＋-EOBDTPA 對比劑，發(fā)現(xiàn)微小肝轉(zhuǎn)移灶（≤1.0cm）為其最主要的優(yōu)勢（敏感度和特異度均＞80%），從而可更客觀科學(xué)對腫瘤進(jìn)行分期，從而制定治療方案。而目前對于其它影像診斷技術(shù)（如常規(guī)US／CT／MRI／PET／DSA 等），發(fā)現(xiàn) 肝微小轉(zhuǎn)移瘤病灶尚有極大難度。

［1］Schuhmann-Giampieri G，Schmitt-Willich H，Press WR，et al.Preclinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a contrast agent in MR imaging of the hepatobiliary system［J］.Radiology，1992，183（1）：59-64.

［2］Weinm ann HJ，Schuhmann-Giampieri G，Schmitt-Willich H，et al.A new lipophilic gadolini umchelate as a tissue specific contrast medium for MR imaging［J］.Magn Reson Med，1991，22（2）：233-237.

［3］Hamm B，Staks T，Muhler A，et al.Phase clinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a hepatobiliary MR contrast agent：safety，pharmacokinetics，and MR imaging［J］.Radiology，1995，195（3）：785-792.

［4］Reimer P，Rummeny EJ，Shamsi K，et al.Phase clinical evaluation of Gd-EOB-DTPA：dose，safety aspects，and pulse sequence［J］.Radiology，1996，199（1）：177-183.

［5］Voga TJ，Kummel S，Hammerstingl R，et al.Liver tumors：comparison of MR imaging with Gd-EOB-DTPA and Gd-DTPA［J］.Radiology，1996，200（1）：59-67.

［6］Raman SS，Leary C，Bluemke DA，et al.Improved characterization of focal liver lesions with liver-specific gadoxetic acid disodium-enhanced magnetic resonance imaging：a multicenter phase 3clinical trial［J］.J Comput Assist Tomogr，2010，34（2）：163-172.

［7］Zech CJ，Herrmann KA，Reiser MF，et al.MR imaging in patients with suspected liver metastases：value of liver-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA［J］.Magn Reson Med Sci，2007，6（1）：43-52.

［8］Halavaara J，Breuer J，Ayuso C，et al.Liver tumor characterization：comparison between liver-specific Gadoxetic Acid Disodiumenhanced MRI and biphasic CT-a multicenter trial［J］.J Comput Assist Tomogr，2006，30（3）：345-354.

［9］Zech CJ，Grazioli L，Breuer J，et al.Diagnostic performance and description of morphological features of focal nodular hyperplasia in Gd-EOB-DTPA-enhanced liver magnetic resonance imaging：results of a multicenter trial［J］.Invest Radiol，2008，43（7）：504-511.

［10］Quillin SP，Atilla S，Brown JJ，et al.Characterization of focal he-patic masses by dynamic contrast-enhanced MR imaging：findings in 311lesions［J］.Magn Reson Imaging，1997，15（3）：275-285.

［11］Doo KW，Lee CH，Choi JW，et al.“Pseudo washout”sign in highflow hepatic hemangioma on gadoxetic acid contrast-enhanced MRI mimicking hypervascular tumor［J］.AJR，2009，193（6）：490-496.

［12］Marin D，Brancatelli G，F(xiàn)ederle MP，et al.Focal nodular hyperplasia：typical and atypical MRI findings with emphasis on the use of contrast media［J］.Clin Radiol，2008，63（5）：577-585.

［13］Hamm B，Thoeni RF，Gould RG，et al.Focal liver lesions：characterization with nonenhanced and dynamic contrast material-enhanced MR imaging［J］.Radiology，1994，190（2）：417-423.

［14］Zucman-Rossi J，Jeannot E，Nhieu JT，et al.Genotype-phenotype correlation in hepatocellular adenoma：new classification and relationship with HCC［J］.Hepatology，2006，43（3）：515-524.

［15］Bioulac-Sage P，Balabaud C，Zucman-Rossi J.Subtype classification of hepatocellular adenoma［J］.Dig Surg，2010，27（1）：39-45.

［16］Arvind N，Duraimurugan D，Rajkumar JS.Hepatic adenomatosisa rare double complication of multiple adenoma rupture and malignant transformation［J］.Indian J Gastroenterol，2006，25（4）：209-210.

［17］Jiang TA，Zhao QY，Chen MY，et al.Diagnostic analysis of hepatic angiomyolipoma［J］.Hepatobiliary PancrEATDis Int，2005，4（1）：152-155.

［18］Frericks BB，Loddenkemper C，Huppertz A，et al.Qualitative and quantitative evaluation of hepatocellular carcinoma and cirrhotic liver enhancement using Gd-EOB-DTPA［J］.AJR，2009，193（4）：1053-1060.

［19］Sun HY，Lee JM，Shin CI，et al.Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for differentiating small hepatocellular carcinomas（＜2cm in diameter）from arterial enhancing pseudolesions［J］.Invest Radiol，2010，45（2）：96-103.

［20］Kim SH，Kim SH，Lee J，et al.Gadoxetic acid-enhanced MRI versus triple-phase MDCTfor the preoperative detection of hepatocellular carcinoma［J］.AJR，2009，192（6）：1675-1681.

［21］Ahn SS，Kim MJ，Lim JS，et al.Added value of gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MR imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma［J］.Radiology，2010，255（2）：459-466.

［22］Maetani Y，Itoh K，Watanabe C，et al.MR imaging of intra-hepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation［J］.AJR，2001，176（6）：1499-1507.

［23］Hammerstingl R，Huppertz A，Breuer J，et al.Diagnostic efficacy of gadoxetic acid（Primovist）-enhanced MRI and spiral CTfor a therapeutic strategy：comparison with intraoperative and histopathologic findings in focal liver lesions［J］.Eur Radiol，2008，18（3）：457-467.