蔣興德，李偉大

卵泡膜瘤-纖維瘤是起源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織的一組良性腫瘤，約占全部卵巢腫瘤的4%～6%［1］，術前誤診率很高。本文搜集經(jīng)手術病理證實的12例卵泡膜瘤-纖維瘤，分析其MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

12例卵泡膜瘤-纖維瘤患者，年齡28～70歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)主要有：體檢發(fā)現(xiàn)6 例，下腹痛4例、月經(jīng)紊亂2例。全部病例均經(jīng)手術病理證實。

使用Philips Intera Achieva 1.5T 超導型磁共振成像系統(tǒng)，快速SE 序列，橫軸面T2WI、T1WI，矢狀面T2WI、T2WI-SPAIR（脂肪抑制），增強后行T1WI橫軸面及T1WI脂肪抑制橫軸面、矢狀面、冠狀面掃描。掃描參數(shù)：T2WI（TR 2324.1ms，TE 80.0ms）；T1WI（TR 497.1 ms，TE 7.0 ms），T2WI-SPAIR（TR 3337.4ms，TE 80.0ms）。掃描層厚4～5mm，間隔0.4～0.5mm，視野400mm×400mm，矩陣352×（264～296）或368×260。對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol／kg體重，經(jīng)靜脈注射。

結 果

12例卵泡膜瘤-纖維瘤中，卵泡膜細胞瘤4例，卵泡膜纖維瘤6例，纖維瘤2例。年齡28～70歲，平均52歲。腫瘤位于右側(cè)卵巢7例，位于左側(cè)卵巢5 例。腫瘤最大徑2.0～13.6cm，平均5.2cm。腫瘤呈圓形8例，卵圓形4例。全部腫瘤邊界清楚，8例可見包膜。腫瘤信號均勻8例，小囊變3例，直徑均＞5cm，大囊變1例，直徑為13.6cm。全部腫瘤T1WI均呈低或稍低信號（與子宮對比），卵泡膜細胞瘤T2WI呈高或稍高信號（圖1），卵泡膜纖維瘤T2WI呈低信號5例（圖2），稍高信號1例，纖維瘤T2WI呈低信號（圖3）。全部腫瘤增強后均輕度強化。MRI同時顯示子宮內(nèi)膜增厚1例，腹盆腔少量積液4例。

討 論

1.卵泡膜瘤-纖維瘤的病理與臨床表現(xiàn)

卵泡膜瘤-纖維瘤是起源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織的一組良性腫瘤，約占全部卵巢腫瘤的4%～6%［1］。常發(fā)生于老年女性，平均發(fā)病年齡為53～59歲，將近2／3的患者發(fā)生在絕經(jīng)后，很少發(fā)生在月經(jīng)初潮前。本組病例中發(fā)病年齡相對較低，平均52歲，最小28歲。卵泡膜瘤-纖維瘤是卵巢功能性腫瘤，部分腫瘤能分泌激素，患者多有雌激素水平增高，月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則流血等癥狀。部分患者可出現(xiàn)胸、腹水及CA125升高。

根據(jù)腫瘤中所含卵泡膜細胞和纖維母細胞成分的不同，卵泡膜瘤-纖維瘤可分為以下3個亞型：①卵泡膜細胞瘤，幾乎全部由卵泡膜細胞構成；②卵泡膜纖維瘤，由卵泡膜細胞和纖維母細胞兩種成分不同比例構成；③纖維瘤，由纖維母細胞構成，幾乎不含卵泡膜細胞［2］。鑒于該腫瘤重疊的多向組織學分化的特點，病理學上有時也很難精確分類，WHO 建議將其稱為卵泡膜細胞瘤-纖維瘤組腫瘤［3］。

卵泡膜瘤-纖維瘤多為單側(cè)發(fā)生，極少為雙側(cè)性。本組病例均為單側(cè)。腫瘤大小不一，大體呈圓形或類圓形，也可呈分葉狀，表面光滑，境界清楚，有完整包膜。腫瘤常為實性，質(zhì)較硬，部分腫瘤內(nèi)可見囊變區(qū)。鏡下腫瘤組織由密集的纖維瘤細胞和數(shù)量不等的卵泡膜細胞組成，纖維瘤細胞呈相互交錯的束狀、漩渦狀或編織狀排列，卵泡膜細胞常聚集呈小簇狀，核分裂像偶見，瘤細胞間可見水腫樣變性、玻璃樣變性、囊性變、梗死、出血、鈣化等多種改變。

2.卵泡膜瘤-纖維瘤的MRI表現(xiàn)

通過對本組12例卵泡膜瘤-纖維瘤的MRI表現(xiàn)進行分析，筆者認為該腫瘤主要有以下MRI表現(xiàn)：①腫瘤形態(tài)多為圓形或類圓形，部分為淺分葉狀。②腫瘤的邊界清楚、光滑，大部分可見完整包膜。③腫瘤呈實性，信號多較均勻，腫瘤較小時囊變少見。文獻對腫瘤內(nèi)出現(xiàn)囊變的詳細論述較少，本組4例出現(xiàn)囊變，直徑均超過5cm，其中囊變范圍較大的1 例直徑為13.6cm，筆者認為腫瘤內(nèi)囊變是由于腫瘤增大缺乏血供而引起變性所致，囊變的發(fā)生、囊變的范圍與腫瘤的大小密切相關。④在T2WI上卵泡膜細胞瘤多呈高或稍高信號，纖維瘤多呈低信號，卵泡膜纖維瘤呈稍高信號、高低混雜信號或低信號。文獻報道卵泡膜纖維瘤由于含有豐富的纖維成分，MRI T1WI和T2WI均呈邊界清楚的低信號腫塊，較有特征性［4］。李文華等［5］認為，單純卵泡膜瘤或含纖維成分較少的卵泡膜瘤，由于腫瘤內(nèi)含有豐富的脂質(zhì)成分，T2WI呈高信號；卵泡膜纖維瘤由于含卵泡膜及纖維母細胞兩種成分，T2WI呈高低混雜信號；纖維瘤僅含纖維母細胞成分，T2WI呈明顯低信號而具有一定的特征性。本組資料也表明腫瘤在T2WI上的信號與腫瘤內(nèi)含卵泡膜和纖維母細胞成分的比例有關。⑤增強后腫瘤僅有輕度強化或無明顯強化。李雪丹等［6］發(fā)現(xiàn)早期增強病灶CT值較平掃僅上升4～20HU，延遲增強CT值僅輕度上升，認為是由于腫瘤缺乏動脈血管所致。本組12例腫瘤增強后均輕度強化，與文獻報道相符。⑥常合并胸腹水。卵泡膜瘤-纖維瘤和其它盆腔良性包塊一樣，易合并CAl25升高、盆腔積液，少數(shù)合并胸、腹腔積液，稱Meigs綜合征。文獻報道約30%的病例可以見到胸水或腹水。本組合并少量腹水4例，與文獻報道基本一致。胸腹水的產(chǎn)生原因目前還不清楚，可能與血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞生長因子有關。也有研究認為腹膜炎癥、腫瘤壓迫對腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫，是腹水產(chǎn)生的原因。

3.卵泡膜瘤-纖維瘤的鑒別診斷

卵泡膜瘤-纖維瘤主要與以下幾種疾病相鑒別。①漿膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤：漿膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤多表現(xiàn)為宮旁的實性腫塊，其T2WI信號也多為低信號，平掃表現(xiàn)與卵泡膜纖維瘤、纖維瘤相似，但肌瘤與子宮的關系密切，且增強掃描通常有明顯強化。如肌瘤的強化不明顯則兩者較難鑒別。②顆粒細胞瘤：顆粒細胞瘤也屬于性索間質(zhì)來源腫瘤，有時與卵泡膜瘤-纖維瘤易混淆，顆粒細胞瘤以實性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變最常見，T2WI多為混雜高信號。③伴有腹水時需與卵巢癌鑒別：卵泡膜瘤-纖維瘤雖有腹水，但腹水量往往較少，腫瘤的邊界多清晰光滑，對鄰近臟器無侵犯，無淋巴結轉(zhuǎn)移，并且大多為單側(cè)性。④無性細胞瘤：無性細胞瘤多見于兒童和青年，強化程度比卵泡膜瘤-纖維瘤明顯，腫瘤內(nèi)的纖維分隔具有特征性。⑤黏液性囊腺瘤或漿液性囊腺瘤：表現(xiàn)為單房或多房囊性腫塊，有分隔，容易鑒別。

綜上所述，良性實性腫瘤的形態(tài)學特征及少血供的強化特點是卵泡膜瘤-纖維瘤的主要MRI表現(xiàn)，根據(jù)這些特征，大部分的卵泡膜瘤-纖維瘤在術前都能得到正確診斷；不同亞型的卵泡膜瘤-纖維瘤因其所含的卵泡膜細胞和纖維母細胞成分的比例不同，其MRI表現(xiàn)也有所不同；腫瘤T2WI低信號結合少血供的強化特點，對卵泡膜纖維瘤及纖維瘤的診斷具有重要定性價值。

［1］Imaoka I，Wada A，Kaji Y，et al.Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses［J］.RadiolGraphics，2006，26（5）：1431-1448.

［2］Outwater EK，Wagner BJ，Mannion C，et al.Sex cord-stromal and steroid cell tumors of the ovary［J］.RadiaGraphics，1998，18（6）：1523-1546.

［3］回允中.女性生殖道病理學［M］.北京：北京大學出版社，2005：614-621.

［4］Sala EJ，Atri M.Magnetic resonance imaging of benign adnexal disease［J］.Topin Magn Reson Imaging，2003，14（4）：305-327.

［5］李文華，儲彩婷，祝明潔，等.卵泡膜瘤-纖維瘤的MRI評價［J］.放射學實踐，2009，24（10）：1131-1133.

［6］李雪丹，王曉楓，譚芳.卵巢卵泡膜細胞瘤的CT診斷［J］.中華放射學雜志，2005，39（5）：535-537.