姚金龍，龔艷艷

病例資料 患者，男，49 歲。勞力后心前區(qū)不適1個(gè)月?；颊?個(gè)月前上樓梯或快走后出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適，伴輕微胸悶、氣短，每次發(fā)作持續(xù)3～5min，休息后緩解?；颊呒韧鶡o不適癥狀。查體：血 壓130／90 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率83次／分，律齊，其它無明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T 改變。臨床初步診斷：冠心病、心絞痛？64層螺旋CT冠狀動脈成像VR 和CPR 圖示：右冠狀動脈缺如及單支左冠狀動脈（圖1～3），前降支輕度狹窄（圖1、4）。

討論 右冠狀動脈缺如罕見，其中CT冠狀動脈成像檢出率0.031%［1］，高于傳統(tǒng)CAG 0.022%的檢出率［2-3］；這可能與以下因素有關(guān)：①CT冠狀動脈成像包括疑似冠心病患者及部分健康體檢者，而CAG 一般選擇的僅是疑似冠心病患者；②冠狀動脈起源異常在CAG 時(shí)因插管困難而帶來的診斷誤差［4-5］。右冠狀動脈缺如產(chǎn)生的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是冠狀動脈在胚胎期發(fā)育異?；虬l(fā)育不完全所致［3］，可合并冠狀動脈的其它畸形。臨床上單支冠狀動脈可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、猝死等潛在風(fēng)險(xiǎn)［3］，因此早期診斷、積極預(yù)防與治療可減少或避免突發(fā)事件的發(fā)生。本例出現(xiàn)了勞力性心絞痛及心電圖異常。CAG 雖是診斷冠狀動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但在先天性冠狀動脈變異如起源、走行和終止等方面，64層螺旋CT冠狀動脈成像是理想的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，優(yōu)于CAG［4，6-7］。本例64層螺旋CT冠狀動脈成像較全面的顯示了左回旋支代償缺如的右冠狀動脈情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了單支左冠狀動脈前降支中段起始部輕度狹窄，為臨床診斷和治療提供了重要依據(jù)。

圖1 VR 圖示右冠狀竇及其鄰近區(qū)域未見右冠狀動脈發(fā)出，右房室溝也未見右冠狀動脈走行及其分支，左冠狀動脈于左冠狀竇發(fā)出，左前降支中段起始部局限性狹窄（箭）。圖2 VR 圖示左回旋支（箭）由左冠狀動脈主干分出后經(jīng)左房室溝繞過后十字交叉溝走行于右房室溝抵達(dá)右心耳水平。 圖3 CPR 圖示左回旋支全程長而粗大（箭）。圖4 CPR圖示前降支狹窄約30%（箭）。

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