譚俊 于棟禎 馮艷梅 楊光 時(shí)海波 殷善開

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的臨床特征為頭位改變誘發(fā)短暫的、反復(fù)發(fā)作的眩暈，為臨床最常見的前庭功能障礙，約占中重度眩暈患者病因的8%[1]，其中后半規(guī)管BPPV(PSC-BPPV)最多見。目前對PSC-BPPV手法復(fù)位治療的報(bào)道日益增多，總體療效尚滿意，然而始終有部分“頑固性BPPV”患者復(fù)位治療無效[2]。自2010年5月至2010年12月，應(yīng)用復(fù)位治療椅(以下簡稱轉(zhuǎn)椅)輔助的Epley法治療了58例PSC-BPPV患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年5月至2010年12月經(jīng)上海交通大學(xué)眩暈疾病診治中心確診并治療的58例PSC-BPPV患者為研究對象，其中男26例，女32例；年齡23～74歲，平均51.3±11.5歲；眩暈病史2天～6年，其中病程<3個(gè)月42人(72.41%)，病程>3個(gè)月16人(27.59%)；左側(cè)25例，右側(cè)33例；所有入選患者滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均未誘發(fā)出眩暈和/或眼震，且均為單側(cè)PSC-BPPV。

1.2診斷方法 診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)[3]。PSC-BPPV的眼震特點(diǎn)：Dix-Hallpike試驗(yàn)患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，其垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分為旋向地(患耳)，眼震持續(xù)時(shí)間<1 min。水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中可誘發(fā)眩暈，伴有向地性或背地性水平眼震。所有患者均首先行轉(zhuǎn)椅輔助的Dix-Hallpike和roll-test變位試驗(yàn)。該轉(zhuǎn)椅可繞其垂直軸和水平軸360°旋轉(zhuǎn)，因而患者被固定在轉(zhuǎn)椅上后，可使其頭位繞其自身的垂直軸(對應(yīng)于轉(zhuǎn)椅的垂直軸)和矢狀軸(對應(yīng)于轉(zhuǎn)椅的水平軸)360°旋轉(zhuǎn)，到達(dá)各種合適的體位對耳石癥進(jìn)行診斷與治療。同步使用紅外視頻眼震儀(法國SYNAPSYS公司)記錄患者的眼球運(yùn)動，監(jiān)視器放大觀察與記錄眼震，以利于對細(xì)微或不典型眼震進(jìn)行辨別[4]。

轉(zhuǎn)椅輔助的Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者端坐平視位，安全保護(hù)帶固定于轉(zhuǎn)椅上，轉(zhuǎn)椅垂直軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，然后水平軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)135°，根據(jù)患者是否出現(xiàn)眩暈和眼震及眼震方向，判斷患者右耳后半規(guī)管是否病變；同理可將轉(zhuǎn)椅垂直軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，然后水平軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)135°，根據(jù)是否出現(xiàn)眩暈和眼震及眼震方向，判斷患者左耳后半規(guī)管是否病變。

轉(zhuǎn)椅輔助的roll-test試驗(yàn)(滾轉(zhuǎn)試驗(yàn))：患者同前固定，轉(zhuǎn)椅垂直軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，然后水平軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°固定，再將垂直軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，根據(jù)患者是否出現(xiàn)眩暈和眼震及眼震的方向，判斷患者左耳水平半規(guī)管是否病變。若上述頭位無眼震，將垂直軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，隨即迅速順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，根據(jù)患者是否出現(xiàn)眩暈和眼震及眼震的方向，判斷患者右耳水平半規(guī)管是否病變。

1.3治療及隨訪 采用轉(zhuǎn)椅輔助的Epley法治療：將患者固定在轉(zhuǎn)椅上，患者轉(zhuǎn)椅垂直軸從患側(cè)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后水平軸從健側(cè)到患側(cè)旋轉(zhuǎn)135°，此位置保持1～2分鐘，隨后垂直軸從患側(cè)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)180°，此位置保持1～2分鐘，最后將轉(zhuǎn)椅翻正，保持1～2分鐘，一次治療結(jié)束?；颊呙看尉驮\均行三次轉(zhuǎn)椅輔助的Epley法治療。

患者于首次復(fù)位治療后均于門診隨訪三次，隨訪時(shí)間分別為首次治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月，每次隨訪均評估其療效，對未痊愈者再次行轉(zhuǎn)椅輔助的Epley法治療三次。

1.4療效評估 參照2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：眩暈和位置性眼震完全消失；②有效：眩暈和位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

2 結(jié)果

首次隨訪時(shí)41例患者治愈，13例(22.41%，13/58)好轉(zhuǎn)，4例(6.90%，4/58)無效，一次復(fù)位治療治愈率為70.69%(41/58)，有效率為93.10%(54/58)；第二次隨訪時(shí)53例患者治愈，3例(5.17%，3/58)好轉(zhuǎn)，2例(3.45%，2/58)無效，二次復(fù)位治療治愈率為91.38%(53/58)，有效率為約96.55%(56/58)；第三次隨訪時(shí)57例患者治愈，1例(1.72%%，1/58)無效，三次復(fù)位治療治愈率為98.28%(57/58)。

本組病例中有15例患者頸椎間盤突出及頸椎活動度差，有1例患者患有強(qiáng)直性背柱炎，2例患者為腦卒中后，這些病例均順利完成轉(zhuǎn)椅輔助的Epley復(fù)位法治療，58例中無嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

BPPV是一種具有自限性的外周性前庭疾病，臨床分為PSC-BPPV、前半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV和混合型BPPV。PSC-BPPV是發(fā)病率最高的一種類型，占所有BPPV患者的85%～95%[5]。Epley法耳石復(fù)位作為PSC-BPPV最常用的治療方法，最初由Epley于1992年提出，其機(jī)理為通過手法改變患者頭位，從而將后半規(guī)管中的耳石復(fù)位至前庭內(nèi)以減輕耳石刺激后半規(guī)管而誘發(fā)的眩暈[6]。該技術(shù)的療效已被肯定，但不能滿足所有患者的治療需要[7]。

由于BPPV患者的癥狀具有自限性，因此有人提出對BPPV患者應(yīng)采用觀察療法。Blakley[8]的研究發(fā)現(xiàn)BPPV復(fù)位治療組和觀察組患者的癥狀緩解率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故其認(rèn)為復(fù)位治療對BPPV患者無效。然而該研究是采用患者主觀癥狀緩解評分，未采取Dix-Hallpike變位試驗(yàn)的客觀結(jié)果作為療效評價(jià)指標(biāo)，并且部分報(bào)告癥狀緩解的觀察組患者很可能因規(guī)避了誘發(fā)眩暈的頭位，而不是真正地被治愈。2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)表的關(guān)于BPPV診治臨床應(yīng)用指南中，認(rèn)為年長患者、持續(xù)存在平衡功能障礙且有因眩暈致摔跤高風(fēng)險(xiǎn)的患者不適合觀察療法，并且將Epley法復(fù)位治療作為PSC-BPPV的推薦治療方式[9]。Hilton等[10]系統(tǒng)回顧了5項(xiàng)滿足其入選標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，得出結(jié)論認(rèn)為Epley法復(fù)位治療對PSC-BPPV是安全有效的治療方式。

在對患者實(shí)施手法復(fù)位治療過程中，可能會面對一系列問題，如部分患者在Dix-Hallpike變位試驗(yàn)誘發(fā)出眩暈后，由于對眩暈的恐懼會抵觸治療，手法復(fù)位過程中不能達(dá)到理想的治療體位，從而影響療效；部分患有頸背疾病和肥胖的患者，在復(fù)位治療過程中由于頭部轉(zhuǎn)動或者翻身造成其頸背疼痛或其他不適，可能使其不配合甚至抵觸治療；部分中風(fēng)和各種癱瘓的患者，在手法復(fù)位治療中難以很好配合指令，因而達(dá)不到復(fù)位的理想體位，這些情況均可導(dǎo)致手法復(fù)位療效不佳甚至無效[11]。本研究采用轉(zhuǎn)椅輔助Epley復(fù)位治療，患者首先端坐并被固定在轉(zhuǎn)椅上，將其作為一個(gè)整體進(jìn)行治療，患者自身不需進(jìn)行伸曲和旋轉(zhuǎn)動作，在患者對治療能耐受的前提下，能使其始終達(dá)到理想的治療體位，且復(fù)位操作可重復(fù)性強(qiáng)，故本組患者中的頸椎活動受限者和腦卒中后的患者，也均順利完成了治療過程，說明應(yīng)用轉(zhuǎn)椅輔助Epley復(fù)位治療PSC-BPPV安全可靠。此外對BPPV患者眼震方向和程度的辨識在BPPV診治過程中十分重要，單純?nèi)庋塾^察診治過程中患者的眼震變化不夠準(zhǔn)確，部分患者眼震輕微、持續(xù)時(shí)間短暫，極易被漏診，因此紅外視頻眼震儀能幫助更好地監(jiān)控患者眼震變化[11]，而且記錄的患者眼震視頻數(shù)據(jù)能夠存檔，更有利于分析和監(jiān)控患者疾病的康復(fù)過程。在手法復(fù)位治療過程中由于患者頭位不固定，使得應(yīng)用紅外視頻眼震儀存在困難，而將轉(zhuǎn)椅輔助復(fù)位和紅外視頻眼震儀結(jié)合起來，既能重復(fù)達(dá)到理想的治療體位，又能準(zhǔn)確觀察患者眼震變化，為BPPV的診治起到良好的輔助作用。

在采用轉(zhuǎn)椅輔助的Epley法治療PSC-BPPV的過程中，患者從端坐位被翻轉(zhuǎn)后，可能因體位改變而產(chǎn)生緊張感，因此在治療開始前需提醒患者保持冷靜并在能耐受的情況下配合完成復(fù)位治療；復(fù)位過程中各體位的保持時(shí)間需充足，以保證耳石沿著預(yù)設(shè)的方向沉降而提高治療有效率，也可避免耳石誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成其它類型的BPPV；將轉(zhuǎn)椅翻正后，多數(shù)患者會經(jīng)歷強(qiáng)烈的眩暈和惡心感，極少數(shù)患者會出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，可能與此時(shí)耳石顆粒離開半規(guī)管有關(guān)。本研究中所有患者均能配合完成診治過程，無嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。

目前國外各研究中Epley法手法復(fù)位治療PSC-BPPV有效率在50%～95%不等[9]，本研究中，患者首次復(fù)位治療治愈率為70.69%，有效率為93.10%。結(jié)果的差異可能與各研究的療效評價(jià)指標(biāo)有關(guān)，如部分研究以復(fù)診時(shí)患者主訴眩暈癥狀是否出現(xiàn)為評價(jià)指標(biāo)[8]，部分研究以復(fù)診時(shí)變位試驗(yàn)中眼震是否出現(xiàn)為評價(jià)指標(biāo)[12]，本研究以患者眩暈或位置性眼震消失、減輕和無變化作為評價(jià)指標(biāo)?？傮w而言，本研究采用轉(zhuǎn)椅輔助的Epley法復(fù)位治療PSC-BPPV安全有效，可作為PSC-BPPV患者的治療選擇。

4 參考文獻(xiàn)

1 von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:710.

2 Leveque M, Labrousse M, Seidermann L, et al. Surgical therapy in intractable benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136:693.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會. 良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年,貴陽)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:163.

4 Alvarenga GA, Barbosa MA, Porto CC. Benign paroxysmal positional vertigo without nystagmus: diagnosis and treatment[J]. Braz J Otorhinolaryngol,2011,77:799.

5 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)[J]. CMAJ,2003,169:681.

6 Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1992,107:399.

7 Li JC, Epley J. The 360-degree maneuver for treatment of benign positional vertigo[J]. Otol Neurotol,2006,27:71.

8 Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1994,110:391.

9 Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139:S47.

10 Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004:D3162.

11 Nakayama M, Epley JM. BPPV and variants: improved treatment results with automated, nystagmus-based repositioning[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133:107.

12 von Brevern M, Seelig T, Radtke A, et al. Short-term efficacy of Epley's manoeuvre: a double-blind randomised trial[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77:980.