劉博

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)是指頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)所誘發(fā)出的短暫性眩暈，是一種具有自限性的、臨床最常見的外周性前庭疾病[1]，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。近年來國內(nèi)的有關(guān)研究越來越多，近10年來關(guān)于BPPV的研究論文約在550篇左右，其中中文論著有200篇，可見臨床醫(yī)師對(duì)此病的關(guān)注度越來越高。但在相關(guān)文獻(xiàn)檢出率增高的同時(shí)帶來的問題卻是臨床診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性存在差異，因此，要強(qiáng)調(diào)對(duì)BPPV的規(guī)范性診治，對(duì)該病再發(fā)的預(yù)防也應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)醫(yī)師的重視。

1 良性陣發(fā)性位置性眩暈的規(guī)范化診斷與治療

1.1確診BPPV患者的首次就診資料分析 在不同的文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者首次就診科室和確診過程都有過不同的分析結(jié)論，總體而言患者的就診路徑比較分散，張祎[2]在一組90例BPPV的研究分析中指出，患者首診科室分布于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、骨科、綜合內(nèi)科、普外科、心內(nèi)科、中醫(yī)科、眼科和社區(qū)醫(yī)院等，其中耳鼻咽喉科首診者只有36 例，約占40.0%；這些患者獲得確診的時(shí)間約在1～3個(gè)月之間，為數(shù)不少的患者初診為“腦供血不足”。

1.2國內(nèi)外BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定與執(zhí)行 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)為推進(jìn)良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床工作開展、規(guī)范臨床診斷程序，于2006年組織了較為詳細(xì)的討論，制定并推出了該病的診斷指南[3]。與會(huì)專家對(duì)規(guī)范中的每一個(gè)字句都進(jìn)行了認(rèn)真推敲，強(qiáng)調(diào)短暫而劇烈的眩暈與頭部在運(yùn)動(dòng)中位置變化而誘發(fā)發(fā)作有關(guān)，其病因既可以是原發(fā)性的也可以是繼發(fā)性的，因此在臨床上應(yīng)首先確定BPPV發(fā)生的可能原因，進(jìn)而采取對(duì)癥和對(duì)因的綜合治療。

美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Sur gery，AAO)于2008年發(fā)表了BPPV臨床應(yīng)用指南[4]，該指南分別就后半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管BPPV的診斷、BPPV的鑒別診斷進(jìn)行了精確的描述；對(duì)何時(shí)選擇影像學(xué)、前庭功能等檢查的指征給予了明確指導(dǎo)(即當(dāng)眩暈診斷不明確，治療后癥狀仍然不消失，或者同時(shí)還并發(fā)其他前庭疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎或迷路炎等)；而聽力學(xué)檢查的意義則在于排除其他耳科疾病，如梅尼埃病等。針對(duì)BPPV的治療給出了幾點(diǎn)建議：不推薦使用前庭抑制劑；對(duì)于后半規(guī)管BPPV患者，前庭康復(fù)治療有一定效果；對(duì)于有可能掌握Brandt—Daroff練習(xí)方法的患者，可以進(jìn)行必要的講解，讓患者進(jìn)行自我復(fù)位治療；而對(duì)于治療失敗者則要進(jìn)行仔細(xì)的前庭功能評(píng)價(jià)、認(rèn)真的鑒別診斷和必要的其他深入檢查。

1.3以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，專題研討達(dá)成共識(shí) 盡管有如此詳盡的診治指南，目前臨床工作中對(duì)于BPPV的診斷方法和復(fù)位手法還存在爭議，例如：當(dāng)主觀感覺與客觀檢查之間出現(xiàn)矛盾時(shí)；在處理相關(guān)癥狀的臨床思維和處理措施上還存在分歧時(shí)；完善的診療流程、規(guī)范的診治和鑒別診斷顯得尤其重要。

在2012年6月22日于廣西南寧召開的第八次全國聽力學(xué)及嗓音言語醫(yī)學(xué)暨第五次全國人工聽覺技術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議上，良性陣發(fā)性位置性眩暈圓桌會(huì)[5]圍繞著“規(guī)范BPPV診斷與治療，避免BPPV誤診與漏診”的主題展開，與會(huì)專家從早些年我國對(duì)BPPV的診斷率比較低、不為人熟知的現(xiàn)象談起，到現(xiàn)在隨著對(duì)該病的了解越來越多出現(xiàn)的“診斷泛化”問題展開了認(rèn)真的討論。此次會(huì)議內(nèi)容豐富，深入淺出，與會(huì)人員達(dá)成共識(shí)——對(duì)癥狀典型、體征明確的單純BPPV患者無需進(jìn)行其他特殊檢查，可直接進(jìn)行耳石復(fù)位治療；而對(duì)于疑似BPPV患者或手法復(fù)位治療效果不佳的患者則要防止誤診，充分發(fā)揮其他相關(guān)檢查的價(jià)值。期間大家還就一些感興趣的問題進(jìn)行了討論，例如：機(jī)器復(fù)位與手法復(fù)位的優(yōu)劣比較，是否在復(fù)位同時(shí)輔助用藥。

2 需要探討的若干學(xué)術(shù)問題

雖然此病的發(fā)生與耳石的脫落異位有關(guān)，但該病的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，病因也不明確，究竟是何種原因?qū)е铝硕拿撀?，存在很多的解釋和推測；患者的前庭功能評(píng)價(jià)和疾病對(duì)姿勢穩(wěn)定性的影響也引起了相關(guān)學(xué)者的興趣和關(guān)注。因此，在BPPV的臨床診斷、治療和預(yù)防中的若干問題應(yīng)當(dāng)引起重視，深入探討與認(rèn)真的思考。

2.1關(guān)于水平半規(guī)管的功能評(píng)價(jià) 雖然BPPV的發(fā)病機(jī)制圍繞著管石癥學(xué)說和嵴帽結(jié)石學(xué)說得到廣泛認(rèn)可，但有關(guān)的病理機(jī)制并不十分清楚，病因也不甚明確。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道此病的發(fā)生與年齡有關(guān)[1]，主要表現(xiàn)為隨著年齡增長，耳石的代謝、吸收受到影響，導(dǎo)致其脫落、移動(dòng)[6]，進(jìn)而在頭部運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)短暫的眩暈癥狀。關(guān)于導(dǎo)致耳石脫落的原因有很多解釋，但其中不容忽視的是關(guān)于梅尼埃病與BPPV因果關(guān)系的研究，雖然目前尚無定論，究竟是膜迷路積水破裂影響囊斑功能致使耳石脫落[7]，還是異位的耳石存在影響了內(nèi)淋巴的回流[8]。雖然幾種假說還僅是推測，但來自臨床研究的證據(jù)表明，BPPV患者的溫度試驗(yàn)出現(xiàn)明顯異常，即便是后半規(guī)管BPPV也會(huì)有明顯的水平半規(guī)管功能異常[2，9]，特別是反復(fù)發(fā)作或難治性的BPPV患者所占比例更高，而且對(duì)于這類患者給予藥物輔助治療常?？梢缘玫胶芎玫寞熜А?/p>

2.2關(guān)于輔助用藥的討論 近年來關(guān)于BPPV的發(fā)病原因還有一個(gè)學(xué)說，即由于內(nèi)耳循環(huán)障礙導(dǎo)致耳石脫落。而導(dǎo)致內(nèi)耳供血不良或內(nèi)耳微循環(huán)障礙的原因很多，其中比較公認(rèn)的因素有后循環(huán)缺血、糖尿病、高血壓、高血脂等[1]。因此，一味地強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位而排斥臨床用藥的態(tài)度并不可取，因?yàn)椴煌颊連PPV的病因不同，圍繞著耳石脫落的原因究竟是繼發(fā)性還是原發(fā)性還存有爭議。對(duì)于復(fù)位治療后患者延續(xù)的癥狀或反復(fù)出現(xiàn)耳石脫落的病史，聯(lián)合用藥對(duì)緩解臨床癥狀、改善內(nèi)耳微循環(huán)狀態(tài)以及促進(jìn)前庭中樞的重塑等會(huì)有價(jià)值，對(duì)于預(yù)防BPPV的再次發(fā)生可能有所幫助，當(dāng)然這需要更為持久的進(jìn)一步研究。

2.3關(guān)于姿勢穩(wěn)定性的研究 由于前庭功能障礙、感覺信息輸入不足以及前庭脊髓輸出信息異常等因素的存在，BPPV患者在視覺和本體覺受干擾時(shí)，平衡能力更差，在眩暈發(fā)作間期會(huì)有姿勢不穩(wěn)或站立、行走受限等主訴。不同學(xué)者對(duì)BPPV對(duì)平衡能力的影響持不同觀點(diǎn)，Girolamo等[10]認(rèn)為后半規(guī)管BPPV患者的平衡功能降低而水平半規(guī)管BPPV不影響姿勢穩(wěn)定性；而Celebisoy[11]則認(rèn)為水平半規(guī)管BPPV患者的靜態(tài)平衡功能基本正常，但動(dòng)態(tài)平衡功能降低；劉波等[12]發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV患者的姿勢穩(wěn)定性在視覺和/或本體覺受到干擾時(shí)低于正常人。

3 圍繞臨床常見問題展開科學(xué)研究

從預(yù)防BPPV發(fā)生和避免病情進(jìn)展的角度出發(fā)，重新認(rèn)識(shí)疾病的病因并進(jìn)行深入的研究和探索很有必要。本專輯圍繞臨床上的一系列問題，無論是對(duì)常常罹患的后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈或者是合并有其他半規(guī)管的良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療，還是針對(duì)一個(gè)半規(guī)管使用不同復(fù)位方法的療效分析；無論是對(duì)BPPV診治的縱深分析和相關(guān)問題的探討，還是對(duì)BPPV常用治療方法的分析；或者從田軍茹教授基于良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性陣發(fā)性位置性眩暈鑒別診斷要點(diǎn)中所提供的病例分析都會(huì)帶給我們很多啟發(fā)。希望通過本專輯數(shù)篇文章的整合使我們對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)苡幸粋€(gè)比較全面的、立體的和恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，減少臨床工作中的漏診和誤診，使患者能得到規(guī)范的治療和良好的預(yù)后。

基于以上觀點(diǎn)，對(duì)于臨床非常常見的BPPV，接診醫(yī)師決不能簡單地以BPPV對(duì)待所有位置性眩暈，相反要對(duì)BPPV這個(gè)診斷明確、治療手段簡單而有效的外周性眩暈疾病給與足夠的重視，時(shí)刻銘記鑒別診斷的重要性，密切關(guān)注患者的動(dòng)態(tài)平衡能力，避免繼發(fā)跌倒損傷和后續(xù)影響。

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