甘井山，劉秀書(shū)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

依從性也稱順從性、順應(yīng)性，指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從(超過(guò)或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)和完全不依從3 類。用藥依從性的高低對(duì)病人的治療效果具有重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，若病人不服從治療，不能按規(guī)定用藥，則不能達(dá)到理想的效果，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的副作用，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。對(duì)于很多需要長(zhǎng)期用藥的慢性病人來(lái)說(shuō)，每日按時(shí)用藥應(yīng)該成為生活的一部分，就像吃飯、睡覺(jué)一樣。但由于種種原因，許多病人并不能夠做到按時(shí)、按量用藥，找出患者依從性差的原因，提高患者的用藥依從性是藥師的重要責(zé)任。

1 影響患者用藥依從性的因素

1.1 患者原因

1.1.1 患者年齡因素 在較低年齡段者(6 ～16 歲)患者用藥依從性的研究中，張芳等［1］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在未進(jìn)行干預(yù)的情況下，患者依從性為50%。翠華［2］的研究年齡段為(15 ～78 歲)，依從性為14.33%，認(rèn)為可能隨著年齡提高，藥物依從性呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。在李華萍等［3］對(duì)高血壓患者依從性和張春英等［4］在對(duì)帕金森患者服藥依從性的研究中此觀點(diǎn)也得到了證實(shí)。馮淑范等［5］也證明，老年患者服藥依從性較差。老年患者由于生理功能的下降、記憶力的減退，不可避免會(huì)影響到規(guī)律服藥。

1.1.2 患者文化水平 一般情況下，患者的文化水平越高，對(duì)疾病的了解越多，越有利于患者與醫(yī)生配合，能夠按時(shí)、按量服藥。蔡海紅［6］對(duì)548 例社區(qū)高血壓空巢老人服藥依從性進(jìn)行相關(guān)分析，初中及以上文化程度的人員服藥依從性明顯高于小學(xué)及以下文化程度的患者。金笛［7］通過(guò)隨機(jī)抽取杭州半山地區(qū)杭鋼社區(qū)家庭健康檔案，采用電話隨訪或問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)社區(qū)內(nèi)100 名老年高血壓患者的服藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，服藥的依從性與患者的知識(shí)層次密切相關(guān)，知識(shí)層次高的，用藥依從性好。蔣乾坤［8］選取160 位皮膚病患者進(jìn)行調(diào)研，查找患者依從性差的原因，發(fā)現(xiàn)患者文化水平較低者缺乏對(duì)疾病的了解，擔(dān)心藥品副作用或藥物不良反應(yīng)較多、以及藥品費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)上不能承受均是影響用藥依從性的因素，其中“患者文化水平較低缺乏對(duì)疾病的了解”是最主要的因素。

1.1.3 患者疾病及生活因素 患者罹患的疾病不同，治療緊迫感也不太一樣。一些需要長(zhǎng)期用藥的慢性病患者用藥依從性較差，特別是一些本身無(wú)明顯癥狀或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后癥狀已經(jīng)改善的疾病，如原發(fā)性高血壓和高膽固醇癥，由于患者缺少癥狀的提醒而漏服藥物;而一些精神性疾病如抑郁癥、精神分裂癥等，如果無(wú)監(jiān)護(hù)人的協(xié)助，患者往往會(huì)完全不依從用藥;相對(duì)而言，感冒、過(guò)敏性疾病等急性病癥，由于有癥狀的提醒，同時(shí)有“藥到病除”的明顯感受，而且療程非常短，患者依從性較高［9］。生活無(wú)規(guī)律，不按時(shí)起居、過(guò)度繁忙、過(guò)度緊張、疲勞、吸煙、嗜酒、高鈉飲食等不良工作和生活習(xí)慣也會(huì)降低用藥依從性［10］。

1.1.4 患者付費(fèi)方式和經(jīng)濟(jì)因素 對(duì)于糖尿病、高血壓、器官移植等需要長(zhǎng)期服藥的患者，其用藥依從性直接受到付費(fèi)方式以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)因素影響。方秀萍［11］采用自行設(shè)計(jì)的用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病程、婚姻狀況、居家情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付款方式和對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度等，對(duì)87 例慢性腎臟病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，醫(yī)療付費(fèi)方式和經(jīng)濟(jì)狀況是影響其依從性的主要原因。許敏等［12］在用藥依從性影響因素調(diào)查時(shí)，選取了180 例老年急性心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用的患者，在這些病例中，自費(fèi)或參加農(nóng)保的病人為101 人，占總?cè)藬?shù)的56.1%，公費(fèi)或者參加醫(yī)保的為79 人，占總?cè)藬?shù)的43.9%，通過(guò)6 到24 個(gè)月的不同形式的隨訪，自費(fèi)或參加農(nóng)保的病人用藥依從性好的65 人，用藥依從性差的36 人，用藥依從性差的所占比例為35.6%，公費(fèi)或者參加醫(yī)保的病人用藥依從性好的71 人，用藥依從性差的8 人，用藥依從性差的所占比例為10.1%，兩者比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

1.2 藥物方面因素

1.2.1 藥物種數(shù)和使用頻次 許多患者每日需要數(shù)種藥物聯(lián)合應(yīng)用，各種藥物半衰期不同，有效作用時(shí)間不同，每日服用頻次也不相同。聶建軍［13］對(duì)2008 年全年到南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院就診符合WHO 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且用藥治療時(shí)間在1 個(gè)月以上的原發(fā)高血壓并發(fā)兩種以上疾病門診和住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果藥物品種多、日用藥頻次高和病程長(zhǎng)等因素可降低用藥依從性。

1.2.2 藥物不良反應(yīng) 藥物的不良反應(yīng)系指任何為了預(yù)防、診斷或治療疾病、改善生理功能而給予正常劑量的藥物所出現(xiàn)的任何有害的不期望的反應(yīng)［14］。從許多資料看，服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)服藥依從性具有顯著意義，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者依從性下降［15］。有對(duì)160 位皮膚病患者進(jìn)行調(diào)研，查找患者依從性差的原因，患者文化水平較低缺乏對(duì)疾病的了解、擔(dān)心藥品副作用或藥物不良反應(yīng)較多、藥品費(fèi)用高經(jīng)濟(jì)上不能承受等10 個(gè)問(wèn)題，是影響用藥依從性的因素，其中“擔(dān)心藥品副作用或藥物不良反應(yīng)較多”是排在第二位的因素［8］。

1.3 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)是救死扶傷，必須把每一位患者都當(dāng)作自己的親人，感同身受地為患者著想，患者才能充分相信醫(yī)生，更好地按照醫(yī)囑的要求去做。龔世靈等［16］對(duì)106 名精神分裂癥患者用藥依從性影響因素進(jìn)行分析，其中醫(yī)患關(guān)系一般的患者用藥依從性為27.3%，醫(yī)患關(guān)系融洽的患者用藥依從性為42.4%，兩者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)。楊靜等［17］在用藥依從性影響因素調(diào)查時(shí)，選取了871 例北京地區(qū)軍隊(duì)干部冠心病患者，在這些病例中，醫(yī)患關(guān)系好的病人為706 人，占總?cè)藬?shù)的81.1%，醫(yī)患關(guān)系差的為165 人，占總?cè)藬?shù)的18.9%;通過(guò)6 個(gè)月的不同形式的隨訪，醫(yī)患關(guān)系好的病人用藥依從性好的697 人，用藥依從性差的9 人，用藥依從性差的所占比例為1.3%，醫(yī)患關(guān)系差的病人用藥依從性好的36 人，用藥依從性差的129 人，用藥依從性差的所占比例為78.2%，兩者比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2 提高患者用藥依從性的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù) 醫(yī)院藥師不僅要按照“四查十對(duì)”的要求調(diào)劑好藥品，更要對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使患者能夠正確地服用藥物，這直接影響到患者的用藥依從性。朱文平等［18］將136 例門診老年患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各68 例，對(duì)照組以藥物為中心，采用傳統(tǒng)的給藥方式。試驗(yàn)組以患者為中心，注重患者的心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式和職業(yè)等，主動(dòng)參與到患者的治療中，提供藥物咨詢、用藥指導(dǎo)等與藥物有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到提高患者用藥依從性的目的。結(jié)果試驗(yàn)組患者的用藥依從性為73.53%，對(duì)照組用藥依從性為47. 06%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。馮立紅等［19］通過(guò)給患者講解所服用的藥物知識(shí)，提高了患者用藥依從性。

2.2 提高護(hù)理水平 住院患者在院期間，接觸最多的醫(yī)務(wù)工作者就是護(hù)士，護(hù)理水平的高低直接影響著患者依從性及療效。毛春華［20］選取收住入院的高血壓病患者356 例，按住院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組178 例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施全程健康教育護(hù)理干預(yù)。結(jié)果觀察組患者的用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。農(nóng)彩瓊等［21］將60 例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30 例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組由護(hù)士一對(duì)一專人負(fù)責(zé)實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后用藥依從性。結(jié)果護(hù)理干預(yù)后觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)。

2.3 注重醫(yī)患交流 醫(yī)生與患者之間要架起溝通的橋梁，互相信任，才能保證患者用藥依從性。張曉倩［22］將Ⅱ型糖尿病患者100 人隨機(jī)分為兩組，每組各50 人，A 組為實(shí)驗(yàn)組，B 組為對(duì)照組。A 組注重醫(yī)患溝通，向病人解釋病情并與病人在診斷與治療方案上達(dá)成共識(shí);B 組按照傳統(tǒng)的方法與患者溝通。1 周后觀察兩組患者用藥的依從性。結(jié)果兩組患者治療依從性A 組優(yōu)于B 組(P ＜0. 05)?；颊哂盟幰缽男缘母叩椭苯雨P(guān)系到治療的成敗，醫(yī)師、藥師和護(hù)士一定要通力合作，共同為提高患者用藥依從性而努力。

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