李豪勝，廖長梅，王壽明

（1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院介入科 408300；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科 408300）

腎損傷出血是臨床外科常見疾病，其出血多不能通過內(nèi)科方法得以治愈，同時隨著彈道碎石技術(shù)等微創(chuàng)方法在泌尿道疾病治療中的普遍應(yīng)用，術(shù)后出血是其最常見及最主要的并發(fā)癥之一［1－2］，出血甚至大出血令外科醫(yī)師十分頭疼，外科常采用部分性腎切除，其損傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，且常會因無法判定出血動脈而采取單側(cè)腎切除［3］，隨著介入設(shè)備、器械及技術(shù)的進(jìn)步，腎動脈造影及出血動脈超選擇性插管栓塞優(yōu)勢凸顯而逐漸取代內(nèi)、外科治療［4］?，F(xiàn)將本院15例腎大出血介入治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年3月至2011年1月醫(yī)源性及外傷性腎大出血15例，其中男10例，女5例；年齡1～62歲，平均45.5歲。術(shù)前1～7d有明顯外傷及腎臟醫(yī)療技術(shù)操作分別為9、6例，所有患者均為肉眼血尿，血紅蛋白最低42g／L，其中5例伴有失血性休克，失血量臨床估計(jì)500～2 000，平均（653.7±100）mL；15例均有腰部脹痛，其中5例有腹痛及腹肌強(qiáng)直；輔助檢查包括血、尿常規(guī)，雙腎B超，10例患者行上腹部CT增強(qiáng)掃描。

1.2 設(shè)備與器材 本組病例采用美國GE公司LightSpeed 16排螺旋CT；美國GE公司9800C形臂數(shù)字減影X線機(jī)；日本泰爾茂5FRH或cobra導(dǎo)管、0.035寸J形超滑導(dǎo)絲、2.7FPE微導(dǎo)管；美國cook公司0.018英寸2～4mm微彈簧鋼圈；安其格那芬50mL／瓶（含60%泛影葡胺，先令藥業(yè)）。

1.3 介入技術(shù)方法 腎出血多為急診危重病例，需要在積極補(bǔ)充血容量等抗休克處理同時實(shí)施介入手術(shù)。首先以seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)腹股溝股動脈穿刺插管，患者休克時捫及股動脈搏動較困難，此時可于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約0.5cm處仔細(xì)穿刺并回抽，抽到動脈血時再仔細(xì)插入導(dǎo)絲可保證成功插入導(dǎo)管鞘，再以5FRH或cobra導(dǎo)管插管至腎動脈開口鄰近處行血管造影（DSA）檢查，造影前自導(dǎo)管注入罌粟堿30 mg、2%利多卡因5mL以擴(kuò)張痙攣動脈及減輕疼痛；對比劑注入設(shè)置（2.5mL／s，總量10mL），減影設(shè)置（3幀／s，持續(xù)時間25s），連續(xù)采集動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期及延遲期圖像，雙側(cè)腎動脈造影之目的在于了解健側(cè)腎功能及有無出血（外傷時），仔細(xì)分析DSA圖像判定出血動脈（外傷時可有多支出血動脈）；依據(jù)DSA表現(xiàn)引導(dǎo)逐一超選擇性插管至出血動脈破裂口鄰近，超選擇性插管困難時以2.7F微導(dǎo)管實(shí)施同軸插管，因常需要超選擇性插管至腎動脈3級甚至4級分支才可能到達(dá)出血動脈破口鄰近，本組15例中14例使用微導(dǎo)管實(shí)施超選擇性插管，超選擇性插管成功后再行DSA檢查證實(shí)，并選擇合適彈簧鋼圈送入靶動脈直至其閉塞（彈簧圈直徑與靶動脈直徑一致為妥），栓塞后于腎動脈開口部造影復(fù)查以證實(shí)栓塞效果及有否其他出血動脈存在，造影圖像應(yīng)包括腎動脈所有分支及腎包膜動脈。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果 腎大出血15例，外傷性及醫(yī)源性假性動脈瘤分別為9、6例，11例單純假性動脈瘤、4例同時伴動－靜脈瘺（圖1A、B）。9例外傷性載瘤動脈為前葉或后葉動脈分支者分別為6、3例，且同時有2個以上假性動脈瘤者6例；6例醫(yī)源性后葉下段動脈分支為載瘤動脈5例、1例為腎包膜上動脈（圖2C、D）。假性動脈瘤大小0.3～1.5cm，平均直徑（0.73±0.1）cm。

2.2 超選擇性插管情況 15例均使用2.7F微導(dǎo)管行超選擇性插管，插管均達(dá)到載瘤動脈漏口鄰近，超選擇性插管成功率100%（15／15），其中，載瘤動脈為腎動脈3、4級分支者分別為4、11例。

2.3 非病變腎組織保全情況 15例超選擇性動脈插管栓塞后（圖1B、2C），鋼圈釋放準(zhǔn)確均未誤栓非病變腎動脈分支（圖1D），栓塞后造影復(fù)查顯示非病變腎動脈通暢度未受影響（圖1C）。

2.4 栓塞后出血及血尿改變情況 術(shù)后24～48h停止尿血12例，72h內(nèi)停止尿血3例，一次性栓塞止血成功率100%（15／15），隨訪期未發(fā)現(xiàn)再出血者。

2.5 術(shù)后反應(yīng)、腎臟功能狀況及并發(fā)癥 15例術(shù)后24～72h出現(xiàn)栓塞側(cè)腰部輕至中度疼痛，其中7例使用鎮(zhèn)痛劑1～3次，7例術(shù)后2～7d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.7℃，平均38.2℃，表現(xiàn)為潮熱型，5例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)對癥處理后緩解。15例患者隨訪期間腎臟功能檢測未發(fā)現(xiàn)異常，無一例出現(xiàn)栓塞相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 左腎膽道碎石后腎假性動脈瘤（瘺）大出血超選擇性栓塞影像

圖2 左腎活檢術(shù)后腎包膜上動脈破裂出血栓塞影像

3 討 論

腎損傷出血是泌尿系統(tǒng)常見急癥，多因外傷或醫(yī)源性損傷腎動脈而形成假性動脈瘤和（或）腎動－靜脈瘺而致急性大出血［5－6］，文獻(xiàn)報(bào)道，氣壓彈道碎石具有療效肯定、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，為目前治療泌尿道結(jié)石常用微創(chuàng)技術(shù)，但術(shù)后因腎假性動脈瘤等導(dǎo)致大出血可達(dá)1%［7－9］；腎出血常表現(xiàn)為腎周大血腫（圖2A）、大量血尿（圖1）、失血性休克，以往多以內(nèi)科保守治療為主，該方法止血效果差、甚至因失去最有利治療時機(jī)

而死亡；因損傷腎動脈常位于腎臟深部，外科治療因判定出血點(diǎn)困難常只能行部分性甚至一側(cè)腎切除，其造成的損傷及腎臟的切除很難被患者接受，特別是醫(yī)源性出血導(dǎo)致腎切除更易引起嚴(yán)重醫(yī)療糾紛，而腎出血動脈超選擇性插管栓塞具有創(chuàng)傷小、療效肯定、風(fēng)險低、能最大限度保全腎臟功能、適宜于嚴(yán)重失血性休克患者等明顯優(yōu)勢，目前已被臨床普遍采用。

3.1 選擇性腎動脈DSA檢查在大量血尿病例的診斷價值

CT、MRI等影像學(xué)檢查方法常難以明確腎小動脈及假性動脈破裂的出血位置及細(xì)節(jié)，并且在大出血甚至休克病例，可能因CT檢查而耽誤有效搶救時機(jī)，故危重患者常不能進(jìn)行CT檢查；而DSA可及時、準(zhǔn)確判定出血部位、出血動脈及細(xì)節(jié)，其準(zhǔn)確率明顯高于CT、MRI檢查［10－11］，因此，對CT、MRI檢查不能準(zhǔn)確診斷者應(yīng)及時采取DSA檢查（圖1、2）。本組15例中7例，術(shù)前CT、MRI增強(qiáng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，而DSA檢查均明確出血原因與細(xì)節(jié)，為進(jìn)一步治療提供了可靠依據(jù)［12－13］。

3.2 超選擇性靶動脈插管栓塞的臨床價值 超選擇性靶動脈插管可更為清晰、準(zhǔn)確顯示出血情況、靶動脈及出血細(xì)節(jié)［12－14］，同時是快速、準(zhǔn)確而有效栓塞治療的前提及技術(shù)保障。超選擇性靶動脈插管栓塞不但可保證栓塞更為徹底，更重要的是可最大限度避免非出血腎組織血供受到影響，而且栓塞后反應(yīng)更輕、術(shù)后恢復(fù)更快、出血復(fù)發(fā)率更低，因此，術(shù)中應(yīng)全力實(shí)施超選擇性靶動脈插管。

3.3 微導(dǎo)管在超選擇性靶動脈插管栓塞中的價值 反復(fù)插管易引起動脈痙攣、導(dǎo)管進(jìn)入動脈夾層而導(dǎo)致插管、治療失敗，同時反復(fù)插管可損傷血管內(nèi)膜而導(dǎo)致進(jìn)一步血栓形成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎缺血壞死［5，7，14］。因此，對靶動脈細(xì)小、腎動脈分支扭曲的病例在普通導(dǎo)管無法實(shí)施超選擇性插管時，應(yīng)及時使用微導(dǎo)管以保證治療成功。本組15例中14例使用微導(dǎo)管行超選擇性插管，均一次成功栓塞出血動脈，同時最大限度保全了非出血動脈的完好而達(dá)到滿意的預(yù)期治療目的。

3.4 栓塞材料的選擇和栓塞程度的判斷 目前常用的栓塞材料有明膠海綿、PVA顆粒、真絲線段和彈簧鋼圈。一般的小分支或常見的外傷性出血采用明膠海綿或PVA顆粒栓塞即可止血，但明膠海綿有溶解再通可能，因此，不主張使用其栓塞出血動脈，尤其是較大腎動脈分支出血時不宜使用；大分支出血宜采用出血動脈相應(yīng)大小彈簧鋼圈實(shí)施栓塞，若沒有合適彈簧圈，可采用0號手術(shù)絲線多條進(jìn)行栓塞，栓塞后必須于腎動脈開口部進(jìn)行造影復(fù)查，以保證栓塞的徹底及避免遺漏其他可能同時存在的出血動脈。

3.5 腎包膜動脈損傷出血應(yīng)引起重視 外傷性或醫(yī)源性損傷腎包膜動脈引起出血較為少見，但出血的可能仍然存在，因此，在腎動脈造影檢查時，導(dǎo)管不易插入腎動脈起始部，而腎包膜上動脈及腎上腺動脈常起源于腎動脈開口上方，造影時不宜遺漏。本組即有1例腎臟穿刺活檢后腎包膜動脈出血。

腎動脈DSA檢查可迅速、準(zhǔn)確診斷腎臟病變所致大出血的原因、出血血管及細(xì)節(jié)等，出血動脈超選擇性插管栓塞具有迅速、有效、安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢，并可最大限度保全非病變腎組織及其功能，減少甚至避免腎臟切除，規(guī)避了開放手術(shù)所致嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，深受患者和臨床醫(yī)師推崇，尤其對健康狀況較差、腎功能不良、休克患者也能采用，尤為突出的是為腎臟疾病的微創(chuàng)診療提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持，更為醫(yī)療安全起到了保駕護(hù)航的作用，應(yīng)作為急性腎出血病例的首選診療技術(shù)方法。

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