黎 韌(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽421001)

醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染對健康的影響是國內(nèi)外醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究的熱點(diǎn)。我國大部分城市的醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染以室內(nèi)空氣質(zhì)量（IAQ）為主。目前城市中醫(yī)院室內(nèi)空氣主要污染物為溫度、濕度、風(fēng)速、噪聲、可吸入顆粒物、菌落總數(shù)、氡及CO2、CO、SO2、NO2等氣體濃度以及總揮發(fā)性有機(jī)化合物(total volatile organic compounds,簡稱TVOC)的濃度。如何定量綜合評價醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染的健康危害是一項(xiàng)重要課題。本文試圖以近年來通用的危險度評價方法為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物每增高一單位所產(chǎn)生的健康損失, 提出了醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染健康影響定量評價的方法,以對我國的醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染作出時空分布的比較分析,也對醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染改善措施的優(yōu)先選用和效果作出健康效益的評定,并可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步做經(jīng)濟(jì)損失-效益分析。

危險度評價以揭示人類暴露于環(huán)境有害因子的潛在不良健康效應(yīng)為特征。通用危險度評價程序都有4 個步驟：其一、危害鑒定，基于流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、毒理學(xué)和環(huán)境研究結(jié)果，描述有害因素對健康的潛在危害；其二、劑量-反應(yīng)關(guān)系評價，評價某物質(zhì)的劑量和人類不良健康效應(yīng)發(fā)生率之間關(guān)系的過程；其三、暴露評價，評價內(nèi)容包括暴露方式（接觸途徑、媒介物）、強(qiáng)度、時間、實(shí)際或預(yù)期的暴露期限和暴露劑量，可能暴露于特定不良環(huán)境因素的人數(shù)等；其四、危險度特征分析：總結(jié)和闡明由暴露和健康效應(yīng)評價所獲得的信息，并討論方法學(xué)的局限性，確定在危險度評價過程中的不確定性。

1 醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境健康危險度方法和評價流程

1.1 基本方法

采用通用的危險度定量評價方法(包括危害鑒定、暴露評價、劑量-反應(yīng)關(guān)系評價和危險度特性闡述)[1,2],結(jié)合醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物每增高一單位所產(chǎn)生的健康損失,對醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物濃度變化對健康的不良影響進(jìn)行定量評估。

1.2 健康效應(yīng)終點(diǎn)

我國城市醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染基本上以室內(nèi)空氣質(zhì)量（IAQ）為主。針對室內(nèi)空氣主要污染物(可吸入顆粒物、菌落總數(shù)、氡及CO2、CO、SO2、NO2等氣體濃度以及總揮發(fā)性有機(jī)化合物(TVOC))進(jìn)行醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染對健康危險度評價時采用的健康效應(yīng)終點(diǎn), 應(yīng)包括總死亡率、呼吸道疾病、心血管疾病、腦血管疾病的死亡率,門診人次特別是內(nèi)科、呼吸科和兒科的門診人次,以及急診人次(除外意外事故和外科),呼吸道癥狀和肺功能改變也是應(yīng)該考慮的健康效應(yīng)終點(diǎn)。

1.3 劑量-反應(yīng)關(guān)系

根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),隨著醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境質(zhì)量的惡化,醫(yī)院工作人員及病人的死亡率和患病率上升,呼吸道癥狀增加,肺功能指標(biāo)變化并出現(xiàn)一定的劑量-反應(yīng)關(guān)系。健康人群對醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物的反應(yīng)基本上是相近的。老人、小孩和患有心、腦血管和呼吸系統(tǒng)疾患的病人是易受醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物影響的高危人群。

1.4 暴露評價

1）暴露水平醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物濃度數(shù)據(jù)應(yīng)取自不同病區(qū)控點(diǎn), 包括候診區(qū)、住院區(qū)和ICU 區(qū),日平均濃度和年日平均濃度。

2）暴露人群為工作和來往、住院于醫(yī)院的總?cè)丝?。如有不同醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物濃度水平的資料, 則可相應(yīng)確定工作和來往、住院于不同污染區(qū)的人口數(shù)。根據(jù)人口年齡構(gòu)成資料,求得相應(yīng)高危人群的暴露人口數(shù)(如老人、嬰幼兒和兒童)。

1.5 醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境質(zhì)量指導(dǎo)值的選定[3]

評價醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境質(zhì)量對公眾健康的影響, 主要是將該地的醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境質(zhì)量與室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(GB/T18883-2003)標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較。室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值,其主要目的是保護(hù)公眾健康免受醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染的危害,并為消除或最大程度地減少對人體健康有害的污染物提供科學(xué)依據(jù)。由于室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值完全以室內(nèi)空氣質(zhì)量對健康的影響為基礎(chǔ), 故進(jìn)行醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染健康危險度評價時以室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物水平進(jìn)行比較。

2 估計(jì)方法

由醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染造成的超死亡數(shù)(可避免死亡數(shù)) 或超病例數(shù)(可避免患病數(shù)) 可按以下方法進(jìn)行估計(jì):

式中:X 是一個醫(yī)院中的實(shí)際死亡數(shù)或病例數(shù)；X 0 是該醫(yī)院中假設(shè)若沒有醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染影響時的死亡數(shù)或病例數(shù)；RL 或RU 是在一定醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染暴露水平下總死亡率或某種疾病死亡率或患病率增加的下限或上限。

在某時間段內(nèi)的超死亡數(shù)或超病例數(shù)或可以預(yù)防的死亡數(shù)或病例數(shù)可按式②進(jìn)行估算:

3 舉例分析

某醫(yī)院工作和就診人數(shù)0.6 萬。醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境室內(nèi)空氣主要污染物可吸入顆粒物、菌落總數(shù)的年日平均濃度分別為1.13mg/m3和1519.17CFU/m3。全醫(yī)院的總死亡率、慢性阻塞性肺部疾患(COPD) 死亡率、心血管病死亡率、腦血管病死亡率、急性呼吸道疾病死亡率和肺心病死亡率分別為253/10 萬、131.2/10 萬、71.5/10 萬、113.4/10 萬、21.3/10 萬和42.5/10 萬。

表1 可吸入顆粒物和菌落總數(shù)每增加100 mg/m3 時增加的死亡率(% )

根據(jù)室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)GB/T18883-2003 標(biāo)準(zhǔn)值,對健康不致產(chǎn)生不良影響的濃度為:可吸入顆粒物0.15mg/m3,菌落總數(shù)2500CFU/m3。根據(jù)我國現(xiàn)有環(huán)境流行病學(xué)研究結(jié)果,醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物每增高100mg/m3時各種死亡率增加的百分?jǐn)?shù)如表1。

從而估計(jì)該醫(yī)院于某年由于可吸入顆粒物暴露而造成的超死亡數(shù)或可以預(yù)防的死亡數(shù):總超死亡人數(shù)約為200 ～700 人；COPD 超死亡人數(shù)約為30 ～100 人；心血管疾病超死亡人數(shù)約為30 ～90 人；腦血管疾病超死亡人數(shù)約為70 人；急性呼吸道感染超死亡人數(shù)約為40 ～80 人；肺心病超死亡人數(shù)約為10 人。估計(jì)該市于某年由于菌落總數(shù)暴露造成的超死亡數(shù):總超死亡人數(shù)約為30 ～160 人；COPD 超死亡人數(shù)約為20 ～80 人；心血管病超死亡人數(shù)約為10 ～20 人；腦血管病超死亡人數(shù)約為9 人；肺心病超死亡人數(shù)約為3 人。

4 結(jié) 語

本文提出了評估醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物健康損失的方法。該方法是在國際一致認(rèn)可的危險度評價方法的基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染物每增高一單位所產(chǎn)生的健康損失, 對醫(yī)院人口暴露醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染后健康效應(yīng)的定量評價?？梢杂迷摲▽ξ覈鞒鞘嗅t(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染的健康危險度進(jìn)行分析,從而給出我國各城市醫(yī)院中央空調(diào)環(huán)境污染危害的總貌和嚴(yán)重程度分布,也可獲得同一城市(地區(qū)) 健康危險度的時間變化趨勢,為已有環(huán)境決策和措施作出可靠評價,更可為今后政府環(huán)境決策的優(yōu)先選擇提供依據(jù)。

[1]陳秉衡,宋偉民,毛惠琴.環(huán)境化學(xué)品的危險度評價、危險度管理和可持續(xù)發(fā)展[J].環(huán)境與健康雜志,2000,17(1):3-5.

[2] GB.T18883-2002，室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2002.

[3] GB19210-2003，空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清洗規(guī)范[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2003.