李旭 趙露露 汪磊 鄒國(guó)平

孤立腎上尿路結(jié)石就診時(shí)常并發(fā)不同程度的梗阻性腎功能不全，其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)讓臨床治療較為謹(jǐn)慎，尤其小兒先天性孤立腎上尿路結(jié)石的處理更是棘手［1］。我院自2008年2月至2012年6月期間采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療小兒先天性孤立腎上尿路結(jié)石伴急性腎功能不全患者2例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒1:男，2歲;血尿、哭鬧、無(wú)尿24 h急診入院，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎缺如、左側(cè)孤立腎并多發(fā)小結(jié)石(0.5 cm、0.4 cm)左輸尿管上段結(jié)石(0.9 cm)并腎積水、腎盂分離16 mm。血尿素氮20 mmol/L、肌酐195umol/L，有三聚氰胺奶粉喂養(yǎng)史。急診在基礎(chǔ)麻醉下用F5.6-7輸尿管鏡先置入硬膜外導(dǎo)管進(jìn)鏡，結(jié)石不慎被沖回腎內(nèi)，置入F5 dJ管，留置導(dǎo)尿，做好血尿培養(yǎng)和藥敏，抗炎補(bǔ)液糾正電解質(zhì)，計(jì)24 h出入量，術(shù)后前2 d體溫38℃、5 d后復(fù)查腎功能及生命體征恢復(fù)正常，后行微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光術(shù)。

患兒2:男，5歲;發(fā)現(xiàn)右上腹疼痛、血尿、無(wú)尿伴2 d伴發(fā)熱39℃急診入院，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺如、右側(cè)孤立腎腎盂結(jié)石(1.1 cm)并腎積水、腎盂分離20 mm。血尿素氮38 mmol/L、肌酐256umol/L，奶粉喂養(yǎng)史不詳。急診在局麻下，彩超定位穿刺中盞置入深靜脈穿刺導(dǎo)管引流，見(jiàn)有混濁尿液流出，做好血尿培養(yǎng)和藥敏，抗炎補(bǔ)液糾正電解質(zhì)，計(jì)24 h出入量，4 d熱退、9 d后腎功能恢復(fù)正常，擇期微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光術(shù)。

1.2 方法 兩例患兒均是先期作了急診引流和抗炎補(bǔ)液，等待腎功能恢復(fù)正常，擇期采用通道為F12的微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前通過(guò)CT、IVP、B超對(duì)結(jié)石所在位置和腎盞的形態(tài)進(jìn)行了解。未作腎造瘺的患兒術(shù)中彩超定位盡量避免腎血管腎后組中盞。手術(shù)采用全身麻醉?；純航厥?，用小型輸尿管鏡逆行置硬膜外導(dǎo)管，向腎盂逆行注水，造成人工腎積水，再取俯臥位，腰部墊高，已造瘺的行原腎通道擴(kuò)張至F14，未腎造瘺的患兒術(shù)中同樣采用彩超定位盡量避免腎血管行腎后組中盞穿刺，見(jiàn)尿液流出后放置腎穿刺導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F12，沿導(dǎo)絲放置F5.6-7輸尿管鏡，見(jiàn)結(jié)石，用鈥激光光纖碎石，碎石片用取石鉗取出或用水沖出，結(jié)束前再用彩超檢查殘留結(jié)石情況，術(shù)中保持尿管開(kāi)放，術(shù)后留置F5 dJ管，放置腎造瘺管。術(shù)后即行心電監(jiān)測(cè)、復(fù)查血細(xì)胞分析、電解質(zhì)、腎功能和尿色變化，6 h后可少量進(jìn)飲。5 d后行KUB平片復(fù)查見(jiàn)DJ管位置正常，6 d閉管無(wú)不適，8 d 拔出腎造瘺管［2，3］。

2 結(jié)果

2例患兒手術(shù)均在全身麻醉下采用后組中盞F12或F14單通道Ⅰ期取石。擴(kuò)張過(guò)程中未見(jiàn)明顯出血，手術(shù)視野清晰，手術(shù)持續(xù)進(jìn)行直至結(jié)束。手術(shù)操作時(shí)間45 min和60 min，術(shù)中均給予速尿5 mg推注。術(shù)后有輕度肉眼血尿、未見(jiàn)發(fā)熱，3 d尿色顏色轉(zhuǎn)清。結(jié)石一次性清除干凈，術(shù)后一月基礎(chǔ)麻醉下拔出DJ管?？傋≡簳r(shí)間分別14 d和17 d。

3 討論

孤立腎上尿路結(jié)石梗阻是泌尿外科急癥之一，其可造成不同程度腎積水，在較短時(shí)間對(duì)腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響.小兒腎臟發(fā)育尚未成熟，較成人更為稚嫩，孤立腎上尿路梗阻對(duì)腎功能的影響更為嚴(yán)重，梗阻時(shí)間長(zhǎng)短與腎功能恢復(fù)密切相關(guān)，保護(hù)和恢復(fù)腎功能是臨床處理原則，故以上2例患兒我們都在急診下及時(shí)恢復(fù)尿路通暢或腎造瘺改道引流，待腎功能最大限度恢復(fù)后擇期手術(shù)，一側(cè)腎受損或缺如時(shí)，為了維持新陳代謝，健側(cè)腎代償性增生，血流量必然會(huì)有明顯的增加，采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，造成輸尿管疤痕閉鎖［4］。

現(xiàn)將以上2例小兒先天性孤立腎上尿路結(jié)石的處理經(jīng)驗(yàn)作初步總結(jié):①急診處理，一期腎造瘺或輸尿管置管引流保護(hù)和等待腎功能恢復(fù)，二期手術(shù)②在彩超引導(dǎo)下選擇血管較少的地方(最好經(jīng)腎盞穹窿部)穿刺后中組腎盞，擴(kuò)張通道時(shí)寧淺勿深，切莫傷及對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)［5］。③盡可能取凈結(jié)石，殘石也應(yīng)在2 mm以下，因?yàn)樾狠斈蚬芙Y(jié)石＞4 mm自然排出的可能性很小.由于本組病例過(guò)少，無(wú)法形成統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，得到的經(jīng)驗(yàn)有限，但有一定參考價(jià)值。

［1］吳開(kāi)俊，陸偉，李遜，等.小兒輸尿管結(jié)石的輸尿管鏡和ESWL治療.中華小兒外科雜志，2004，25(1):41-43.

［2］張明慶，董勝國(guó)，于芹超，等.標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)對(duì)豬孤立腎損傷評(píng)估.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(3):242-244.

［3］李遜，曾國(guó)華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn)).北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，36(2):124-126.

［4］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL).中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7(5):338-344.

［5］吳榮配，李曉飛，郭穎，等.腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華泌尿外科雜志，2006，27(3):162-165.