王通 王述民 許世廣 童向東 劉博

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由3個(gè)部分組成:外科醫(yī)師操作的控制臺(tái)、由雙光源組成的三維攝像系統(tǒng)、三個(gè)機(jī)械臂和一個(gè)攝像臂組成的患者平車(chē)，三部分部件都通過(guò)電纜聯(lián)系在一起，協(xié)調(diào)動(dòng)作，完成手術(shù)任務(wù)?？v隔腫瘤是一組起源于縱隔的占位性病變，包括胸腺瘤、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多。目前有關(guān)縱隔腫瘤的治療方法為胸腔鏡輔助手術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)切除，但這兩種方法患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)。采用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)安全、可靠，手術(shù)視野的暴露優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸及電視胸腔鏡，且可達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同樣的治療效果，已經(jīng)成為治療縱隔腫瘤的發(fā)展趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年10月我院采用胸腔鏡輔助小切口或傳統(tǒng)開(kāi)胸方式治療44例中，男20例，女24例，年齡20～73歲，平均年齡(48.15±13.64)歲;其中胸腺瘤12例、囊腫12例、畸胎瘤3例、神經(jīng)原性腫瘤4例、惡性腫瘤5例、精原細(xì)胞瘤1例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、其他6例。

2011年3 月至2012年10月我院采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療57例中，男29例，女28例，年齡17～80歲，平均年齡(45.28±16.21)歲，其中胸腺瘤16例、囊腫20例、畸胎瘤6例、神經(jīng)原性腫瘤6例、脂肪瘤1例、纖維瘤1例、其他7例。

1.2 手術(shù)方法 入路選擇:如腫瘤明顯位于胸腔某側(cè)，容易選擇該側(cè)為手術(shù)入路;如腫瘤位于胸骨后，則根據(jù)腫瘤主體偏向某側(cè)選擇其入路。操作孔及光源孔的定位主機(jī)的中軸線(xiàn)、光源孔及腫瘤在患者胸廓表面的投影大致成一線(xiàn)。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的光源孔定位于入路側(cè)第6肋間(腋中線(xiàn))，置入機(jī)器人鏡頭，探查胸腔，判斷病變部位、胸膜粘連情況及術(shù)側(cè)肺是否塌陷滿(mǎn)意。在機(jī)器人鏡頭的引導(dǎo)下，兩個(gè)操作孔分別位于入路側(cè)第3肋間(腋前線(xiàn))和第6肋間(鎖骨中線(xiàn))，操作孔與光源孔間的距離約為8～10 cm。機(jī)器人右臂配備單極電凝鉤，左臂選用雙極電凝鉗。沿瘤體一側(cè)(近胸壁側(cè))用電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜，對(duì)瘤體進(jìn)行鈍性結(jié)合銳性分離。創(chuàng)面進(jìn)行充分的電凝止血。術(shù)后創(chuàng)面噴灑生物蛋白止血膠。延長(zhǎng)第6肋間(鎖骨中線(xiàn))操作孔至2 cm，將標(biāo)本裝入取物袋取出。進(jìn)鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后住院天數(shù)、引流管撥除時(shí)間、可下床活動(dòng)時(shí)間、有無(wú)肺部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

達(dá)芬奇機(jī)器人組57例均治愈，術(shù)區(qū)疼痛明顯減輕，下床活動(dòng)時(shí)間早，胸管引流量明顯減少，術(shù)后(4.19±2.35)d，2～12 d拔除胸腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間(6.66±2.70)d，3～15 d。無(wú)肺不張發(fā)生。對(duì)照組術(shù)區(qū)疼痛時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后(8.09±3.26)d，3～17 d拔除胸腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間(12.25±8.50)d，4～51 d。其中1例胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，術(shù)中傷及無(wú)名靜脈引起大出血，改開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)血管，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

3 討論

正中縱劈胸骨開(kāi)胸手術(shù)，皮膚切口長(zhǎng)20 cm左右，創(chuàng)傷大，疼痛重，對(duì)呼吸影響大，術(shù)后滲血(液)多，帶管時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢［1］。對(duì)于老年患者及長(zhǎng)期應(yīng)用激素致骨質(zhì)疏松者可能影響切口愈合，因疼痛不敢咳嗽至排痰不暢易并發(fā)呼吸問(wèn)題。對(duì)于年輕患者達(dá)不到美觀的要求。

常規(guī)側(cè)開(kāi)胸手術(shù)切口較長(zhǎng)，多損傷肋間血管、神經(jīng)，術(shù)后胸壁切口滲液多，疼痛重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，年長(zhǎng)及骨質(zhì)疏松者易導(dǎo)致肋骨骨折加重胸痛程度，因患側(cè)胸壁疼痛使呼吸受限，不敢咳嗽或咳嗽無(wú)力，氣道易被分泌物堵塞，易發(fā)生肺炎、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥，影響呼吸功能，并可進(jìn)一步影響到全身其他系統(tǒng)功能。

電視胸腔鏡輔助小切口治療較以上兩種術(shù)式能減輕患者疼痛，改善呼吸功能［2，3］，可縮短臥床時(shí)間，提前下床活動(dòng)，縮短拔除引流管時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)明顯改善患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷和失血明顯減少［5］，縮短術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)效果及美觀性明顯提高［6］。尤其對(duì)于某些高齡患者及高?；颊?，通過(guò)機(jī)器人手術(shù)可避免開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，明顯減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，利于安全渡過(guò)圍術(shù)期。

缺點(diǎn):價(jià)格昂貴，相對(duì)手術(shù)費(fèi)用高。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民生活水平的提高，代表著精確微創(chuàng)技術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，一定會(huì)越來(lái)越受廣大患者的歡迎和接受。

［1］ 倪旭東，唐震，李小軍，等．前縱隔腫瘤的外科治療．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2001，(05):513-514．

［2］ 周海榆，陳剛，肖樸，等.電視胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(24):3907-3908．

［3］ 羅運(yùn)成，湯服民，熊健，等.胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(3):292．

［4］ Thomas P，Doddoli C，Yena S，et al，VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer，Eur J Cardiothorac Surg，2002，21:1094-1099．

［5］ Rea F，M arulli G，Bortolotti L，et al.Experience with the“da-Vinci”robotic system for thymcctomy in patients with myasthenia gravis:report of 33 cases.Ann Thorac Surg，2006，81(2):455-459．

［6］ 陳秀，韓冰，郭巍，等.Da Vinci S手術(shù)機(jī)器人胸腺瘤切除3例.中國(guó)腫瘤臨床，2010，37(13):770-773．