劉嵐冰

精索靜脈曲張是引起青年男性不育的一個(gè)常見(jiàn)病因，是精索靜脈血液滯留，使精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、屈曲和變長(zhǎng)。發(fā)病率約占男性人群的10% ～15%，多見(jiàn)于青壯年，臨床表現(xiàn)為陰囊下墜脹痛和不育癥。2011年1月至2012年4月我們?yōu)?2例患者用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者18～45歲，平均27.8歲，均為左側(cè)，為中、重度靜脈曲張以陰囊下墜脹痛不適就診16例，占72.7%，以不育癥就診6例，占27.3%。表現(xiàn)為患側(cè)陰囊松弛下垂，可觸及曲張靜脈似蚯蚓團(tuán)塊，平臥時(shí)消失或減輕，彩色多普勒超聲檢查示血管內(nèi)徑2.0～4.5 mm，平均2.8 mm，均有血液返流，均行泌尿系彩超排除繼發(fā)性病變。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡的手術(shù)方法是采用經(jīng)腹腔徑路，術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，排凈尿后讓患者平臥位，頭低腳高，左側(cè)略高，全麻醉。臍下做弧形或直切口約1 cm，布巾鉗盡量提拉切口兩端皮膚，逐層切開(kāi)腹膜，置入10.5 mmTrocar，置30°腹腔鏡，觀(guān)察Trocar位置及腸管有無(wú)損傷后，在腹腔鏡直視下于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置入5 mm Trocar，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置入10.5 mm Trocar，于內(nèi)環(huán)上方透過(guò)腹膜找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈，經(jīng)牽拉精索證實(shí)。距內(nèi)環(huán)口2～3 cm處沿精索血管表面剪開(kāi)側(cè)腹膜1～1.5 cm，整束游離出精索靜脈血管約2 cm，然后用2枚Hemo-o-lock不可吸收鋏結(jié)扎血管束，兩個(gè)Hemo-o-lock不可吸收鋏間距不小于0.5 cm，不分支游離精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈，不切斷精索血管，探查無(wú)明顯活動(dòng)出血，放出腹內(nèi)CO2氣體，拔出Trocar縫合切口。

2 結(jié)果

22例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間5～40 min，平均20 min，術(shù)中基本無(wú)出血，無(wú)腸管及血管損傷?；颊咝g(shù)后12 h下床活動(dòng)，1 d后進(jìn)食，均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后1～5 d出院，平均住院3 d，隨訪(fǎng)1～16個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)及睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張是青年男性常見(jiàn)病之一，發(fā)病率約占男性人群的10%～15%，多見(jiàn)于青壯年。精索靜脈曲張的診斷較為簡(jiǎn)單，可通過(guò)彩超確診。臨床上按曲張程度分為Ⅲ度，Ⅰ度:局部體征不明顯，囑患者增加腹壓時(shí)顯現(xiàn)曲張靜脈;Ⅱ度:外觀(guān)正常，觸診可摸到曲張的靜脈;Ⅲ度:可于陰囊表面看見(jiàn)曲張靜脈如同成團(tuán)蚯蚓，觸診視診均較明顯。平臥時(shí)曲張的靜脈應(yīng)縮小或完全消失，如不消失，則考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張。精索靜脈曲張可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，是導(dǎo)致男子不育的因素之一，因此，青年患者需早期手術(shù)治療。以往手術(shù)方法為開(kāi)放手術(shù)，主要有經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹膜后途徑行精索靜脈結(jié)扎術(shù)，其療效可靠，但患者創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng);腹腔鏡下經(jīng)腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，且與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)還具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，而且用同一切口可同時(shí)處理雙側(cè)病變。自1990年Sanchez首先將腹腔鏡用于精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以來(lái)，目前已被廣大醫(yī)生及患者所接受，已經(jīng)成為治療精索靜脈曲張的常規(guī)成熟手術(shù)。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)越性已經(jīng)廣泛被醫(yī)務(wù)界所公認(rèn)，然而，手術(shù)中能否將精索內(nèi)動(dòng)靜脈集束結(jié)扎，是近年來(lái)眾多泌尿外科醫(yī)生探討較多的問(wèn)題。男性睪丸、附睪血液供應(yīng)的動(dòng)脈主要有三個(gè)來(lái)源:第一個(gè)是精索內(nèi)動(dòng)脈，其發(fā)源于腹主動(dòng)脈;第二個(gè)是輸精管動(dòng)脈，其發(fā)源于膀胱上動(dòng)脈;第三個(gè)是提睪肌動(dòng)脈，其發(fā)源于腹壁下動(dòng)脈。由于輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈都是在腹股溝管內(nèi)環(huán)口以下匯入精索血管，而腹腔鏡精索內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎的位置在內(nèi)環(huán)的上方，因此高位集束結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)靜脈并不會(huì)影響睪丸、附睪的血液供給導(dǎo)致睪丸萎縮。反而為了特意保留精索內(nèi)動(dòng)脈的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，為了避免損傷精索內(nèi)動(dòng)脈，分支游離靜脈結(jié)扎時(shí)，常常導(dǎo)致圍繞動(dòng)脈的細(xì)小靜脈被漏扎，導(dǎo)致術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)手術(shù)失敗。我們認(rèn)為腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位集束結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)是:結(jié)扎徹底防止遺漏、簡(jiǎn)化操作縮短手術(shù)時(shí)間，不易損傷輸精管，不會(huì)引起睪丸萎縮。本組22例均行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位集束結(jié)扎，術(shù)后無(wú)一例復(fù)發(fā)及睪丸萎縮。

通常腹腔鏡手術(shù)多數(shù)采用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后造氣腹，再置入Trocar，而我們認(rèn)為，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)起步階段主張逐層切開(kāi)至腹膜，切開(kāi)腹膜置入第一個(gè)Trocar較為安全。很多醫(yī)院做腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎手術(shù)時(shí)，多采用鈦夾，但是鈦夾有諸多不安全因素，如鈦夾夾閉不全不牢，安放位置不佳及反復(fù)牽拉局部組織，均可使鈦夾松動(dòng)、脫除，出現(xiàn)靜脈夾閉不全手術(shù)失敗或腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例均使用Hemo-o-lock不可吸收鋏雙重夾扎，安全效果確切，無(wú)一例因靜脈結(jié)扎不牢靠術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是療效確切、操作簡(jiǎn)單、易于廣泛推廣的手術(shù)方式。