孫月眉 田豐英 張秋華 葛春龍 程芳 唐寧波 劉麗萍 賀寧 康爾恂

隨著GINA方案的不斷修改，支氣管哮喘的診斷及治療不斷完善，ICS+LABA的療效得到肯定［1］。肺炎型哮喘以其癥狀、體征及胸部X線檢查與支氣管肺炎相近，在臨床中常易誤診勿治，給予長期不必要的抗生素治療，隨著我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)》實(shí)施，肺炎型哮喘應(yīng)用抗生素治療勢必會提出質(zhì)疑［2，3］。為探索該疾病治療的新途徑，現(xiàn)就我院變態(tài)反應(yīng)科門診2004～2010年治療的21例肺炎型哮喘患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男16例，女5例;兒童18其中2～3歲5例，3～6歲9例，7～12歲4例;成人3例;既往史:21例均有反復(fù)咳喘史;12例曾患過肺炎(患支氣管肺炎2次以上者5例、1例4歲患兒以“支氣管肺炎”反復(fù)住院11次);個(gè)人史:濕疹史18例(85%)，藥物過敏史5例(23%)、過敏性鼻炎16例(76%)，食物過敏史6例(28%)。家族史:Ⅰ級親屬有哮喘史6例(28%)，有過敏性鼻炎及蕁麻疹等其他過敏性疾病14例(66%);Ⅱ級親屬有哮喘史3例(14%)，否認(rèn)有過敏性疾病家族史4例(19%)。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 癥狀 21例均有咳嗽，伴喘息者16例;本次就診病程1周以內(nèi)7例，1周～1月5例;21例均不伴有發(fā)熱;伴流涕或噴嚏鼻塞19例;伴眼癢揉眼13例;體征雙肺聽診:21例均可聞及水泡音。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 21例外周血白細(xì)胞總數(shù)5.2～9.7、中性粒細(xì)胞6歲以下9例＜50%;6歲及6歲以上3例＜70%;21例CRP均＜1 mg/L;4例嗜酸粒細(xì)胞百分比增高(5～13%);17例IgE增高(121-488IU/ml);5歲以上患者測峰流速11例，首次就診為預(yù)計(jì)值60%以下3例(27%)，60～80%5例(45%)，80～86%3例(27%);胸部X線表現(xiàn):雙肺紋理增多伴斑點(diǎn)狀陰影10例;雙肺紋理增粗，肺門影增濃8例;左肺紋理增多模糊，肺門著2例;雙肺紋理增多，左下肺野見斑片模糊影1例。其中4例做肺CT，均顯示有肺炎表現(xiàn)。

1.2.3 治療 21例均在門診治療，就診當(dāng)日給予普米克令舒、萬托林霧化溶液、愛全樂霧化溶液霧化泵做霧化吸入1～3次，5歲以下兒童續(xù)予輔舒酮250 μg2次/d+萬托林面罩吸入;5歲以上吸入舒利迭干粉劑50/250 μg2次/d吸入治療7例，同時(shí)均加入順爾寧口服10 d。21例未使用抗生素，未全身使用糖皮質(zhì)激素［4，5］。

2 結(jié)果

21例均在治療當(dāng)日咳嗽明顯減輕，15例3 d復(fù)診時(shí)雙肺啰音消失，6例6～7 d復(fù)診時(shí)雙肺啰音消失;2～3周時(shí)復(fù)查胸片均已正常;11例測峰流速者上升14%～34%。全部患兒繼續(xù)給予吸入激素，按GINA方案治療3月以上。均未再有“支氣管炎”、“支氣管肺炎”發(fā)生。

3 討論

肺炎型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未確立，對于該疾病的治療尚缺乏認(rèn)識，在臨床中常將肺炎型哮喘誤診斷為“肺炎”，從而造成抗生素的不合理使用，使得患兒病情延誤，久治不愈。隨著我國抗生素分級管理制度的出臺，抗生素的使用將受到嚴(yán)格限制，在無感染證據(jù)的前提下應(yīng)用抗生素治療肺炎型哮喘將被約束。

肺炎與哮喘在臨床癥狀有相似之處，可表現(xiàn)為咳嗽，氣急;肺部聽診可聞及中小水泡音。但兩者區(qū)別在于肺炎常有發(fā)熱，中毒癥狀重，血常規(guī)炎性指標(biāo)增高，對抗生素及抗病毒治療有效;而肺炎型哮喘則無發(fā)熱表現(xiàn)，無感染中毒癥狀，常有過敏性體質(zhì)表現(xiàn)，查血常規(guī)常有嗜酸性粒細(xì)胞增高，血清IgE增高，過敏原陽性;在本研究中，21例患者均表現(xiàn)咳嗽及喘息癥狀，經(jīng)吸入ICS+LABA癥狀均好轉(zhuǎn)，同時(shí)患者伴有不同程度的個(gè)人過敏及家族過敏史，其感染炎癥指標(biāo)不高，但其與過敏相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)增高，這與湯建萍等［1，2］報(bào)道一致，但以上報(bào)道在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)都給予不同程度的口服或靜脈輸液，這與本文不同。

支氣管哮喘是多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)及其組分參與反應(yīng)而引起慢性的炎癥疾病。肺炎型哮喘又有分泌型哮喘之稱，因其粘膜腺體細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)而產(chǎn)生過多粘液，積聚于氣道腔內(nèi)，呼吸時(shí)氣流通過可產(chǎn)生水泡音，同時(shí)具有氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的特征，隨著哮喘規(guī)范治療的推廣，其診斷及分型受到廣大醫(yī)生的重視，臨床上支氣管哮喘的診斷在世界各國都認(rèn)為是“診斷不足”，而非“診斷過多”［3］。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，機(jī)制通過基因和非基因作用途徑，其非基因作用途徑介導(dǎo)的炎癥抑制快速起效，對于血管平滑肌收縮，減少氣道血流，減輕炎癥，減少細(xì)胞分泌均有較好效果［4］。ICS僅有10%～20%的藥物進(jìn)入肺部，經(jīng)消化道吸收的部分經(jīng)肝臟代謝為無生物活性的代謝物，因其受體親和力在局部滯留時(shí)間長，肺內(nèi)沉積高［5］等特點(diǎn)，1995年世界衛(wèi)生組織(WH0)/美國心肺血液研究所聯(lián)合發(fā)表“全球哮喘防治的創(chuàng)議”(GINA)推薦吸入皮質(zhì)激素作為哮喘長期治療的一線藥物，確定了ICS在治療哮喘中不可替代的作用?？寡缀徒獐d可有效控制支氣管哮喘的發(fā)作，ICS+LABA是最常見的聯(lián)合用藥，療效肯定。經(jīng)我科正規(guī)治療的患者其癥狀均在1～2 d減輕，肺部體征于6～7 d消失;2～3周復(fù)查胸片正常，而無一例應(yīng)用口服和/或靜脈給藥糖皮質(zhì)激素，結(jié)合以上情況，在肺炎型哮喘治療中我們建議早期、足量給予ICS聯(lián)合LABA治療，對于該病療效確切，值得在臨床工作中借鑒推廣。

［1］ 湯建萍，路欣.肺炎型哮喘27例臨床診療分析．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(15):165-166．

［2］ 樊華小兒肺炎型哮喘46例臨床分析．山西醫(yī)藥雜志，2010，39(6):538-539．

［3］ 俞善昌.重提肺炎型哮喘的診斷．中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(4):252-253．

［4］ Urbach V.Rapid anti-secrecretory effects of gkucocorticoids in human airway epithelium．Steroids，2006，71(4):323-328．

［5］ Hirst RH，Newman SR，Clark DA，et al.Lung deposition of budesonide from the novel dry powder inhaler Airmax．Respir Med，2002，96:389-396．