胡建云 萬能文 鄧宏 陳國(guó)濤

作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石對(duì)上尿路結(jié)石進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。通過“鉆孔效應(yīng)”，鈥激光將結(jié)石汽化為細(xì)小的碎粒并使其排出體外，對(duì)泌尿系結(jié)石的處理非常高效［1］。我院于2004年7月至2012年4月對(duì)640例上尿路結(jié)石患者采取皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)進(jìn)行了治療，通過療效觀察和分析，進(jìn)一步證實(shí)了皮腎鏡鈥激光碎石對(duì)上尿路結(jié)石治療的有效性和可靠性，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年7月至2012年4月收治的上尿路結(jié)石患者640例，男335例，女305例;年齡30～75歲，平均年齡49.5歲。借助KUB、超聲、CT等手段的檢查，證實(shí)97例患者為雙腎多發(fā)性結(jié)石、89例患者為雙腎單發(fā)鹿角狀結(jié)石、208例患者為單腎多發(fā)性結(jié)石、246例患者為單腎單發(fā)鹿角狀結(jié)石。640例上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，以促使患者病情的治愈和康復(fù)。

1.2 方法 全部患者采取連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉并取膀胱截石位，膀胱鏡下逆行插入4～6 F輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)，使膀胱導(dǎo)尿管留置。另取俯臥位，墊高腹部。B超下依據(jù)結(jié)石的位置，由11肋間向中盞進(jìn)行穿刺，也可從12肋下向上、下盞寬刺單通道取石。腎穿刺針為18號(hào)，造影劑或逆行注水形成腎積液，后將0.889 mm斑馬導(dǎo)絲置入，以筋膜擴(kuò)張器從6～8 F起始，擴(kuò)張至14～16 F，并對(duì)Peel-away塑料薄鞘進(jìn)行留置，同時(shí)對(duì)皮腎取石通道進(jìn)行建立。MCC電腦灌注泵的利用下，促使手術(shù)視野逐步清晰，至腎集合系統(tǒng)沿薄鞘進(jìn)行Stroz8.0/9.8F輸尿管腎鏡的插入，運(yùn)用鈥激光碎石，并通過逆行導(dǎo)管、灌注泵的高壓脈沖水流對(duì)碎石進(jìn)行沖洗，取石鉗鉗夾較大結(jié)石。完成手術(shù)后，依據(jù)實(shí)際情況向輸尿管插入導(dǎo)絲達(dá)膀胱，并置入14～16F硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管、5.0～6.0F雙J管。術(shù)后3 d內(nèi)行B超檢查，治療完成后停留3～5 d，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)腎造瘺管停留時(shí)間［2-4］。

2 結(jié)果

640例患者一期穿刺取石，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)現(xiàn)象，其中一次碎石成功的患者達(dá)600例，結(jié)石清除率為93.8%，再次手術(shù)取凈結(jié)石患者32例，少量殘石碎片患者為8例。本組病例中，雙通道與單通道患者分別為20例和620例。手術(shù)時(shí)間1～4.5 h，平均手術(shù)時(shí)間2.5 h。術(shù)后患者出現(xiàn)肉眼血尿現(xiàn)象，持續(xù)1.5 d并未輸血。其中有4例患者由于腎通道出血的影響，破壞了手術(shù)的視野而停止手術(shù)操作，后夾閉腎造瘺管后停止出血，并再次進(jìn)行手術(shù)治療得以治愈。全部患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，術(shù)后一周后雙J管拔除［5］。

3 討論

鈥激光作為脈沖式激光，其傳輸通過光纖進(jìn)行，組織穿透深度低于0.5 mm，對(duì)腎組織的損傷比較小。液體條件下鈥激光措施的實(shí)施具備的止血效應(yīng)非常有效，凝固范圍可達(dá)0.5～1 mm，同時(shí)能夠充分實(shí)現(xiàn)對(duì)直徑＞1 mm的小血管出血問題的有效處理，且手術(shù)視野尤為清晰，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺腎造瘺腎鏡取石術(shù)相比，具有更為優(yōu)越的治療效果。本組病例中，600例患者一次碎石成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，結(jié)石清除率為93.8%。明顯可知經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療的有效性。具體的手術(shù)過程中，應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)包括:①對(duì)正確的穿刺點(diǎn)進(jìn)行選擇，并促使操作通道的有效建立，是實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的重要條件。②造瘺之前，常規(guī)輸尿管行逆行插管，同時(shí)注入生理鹽水作“人工腎積水”，促使腎穿刺成功率的有效提高。③借助輸尿管鏡對(duì)結(jié)石的殘留情況進(jìn)行確認(rèn)，具有一定的局限性，應(yīng)同時(shí)結(jié)合B超進(jìn)行有效檢查，對(duì)較大的殘石進(jìn)行探查并取出。④術(shù)中出血較為明顯的患者，主要是操作通道建立過程中發(fā)生的撕裂葉間血管或腎臟受損導(dǎo)致的，發(fā)生此種狀況時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)操作，并對(duì)止血藥物進(jìn)行運(yùn)用，待出血情況完全制止后再次進(jìn)行手術(shù)。

總而言之，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具有良好的操作效果，其出血較少，并發(fā)癥發(fā)生概率低，結(jié)石清除率較高，手術(shù)操作較為安全可靠，值得臨床推廣及應(yīng)用。

［1］ 陳臻.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石30例報(bào)告．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(3):455．

［2］ 孫穎浩，王林輝，廖國(guó)強(qiáng)，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較．中華泌尿外科雜志，2001，22(3):145-147．

［3］ 李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等.微創(chuàng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石．臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518．

［4］ 杜國(guó)順，余兆雄，胡清，等.體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥7例臨床分析．臨床泌尿外科雜志，2004，19(8):502-503．

［5］ 王司軍，穆曉楠.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石(附17例報(bào)告)．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):24-25．