盧飆 周剛

全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)被視為診斷腦血管疾病的“金標準”［1］，是 MR、多排螺旋CT等檢查不能替代的。目前DSA獲得很大推廣應(yīng)用。但是DSA作為有創(chuàng)性檢查，或多或少存在并發(fā)癥。有必要總結(jié)預防和治療DSA并發(fā)癥的方法，提高DSA安全性。我科自2010年9月以來，共進行腦血管造影105例，現(xiàn)將并發(fā)癥總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年9月至2011年10月共行DSA檢查105例.其中男82例，女23例。年齡28歲～78歲，平均48.1歲;自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血85例，腦出血8例，椎基底動脈供血不足5例.短暫性腦缺血發(fā)作4例。造影檢查標準符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準。

1.2 方法

1.2.1 采用西門子公司生產(chǎn)的NEUROSTARPLUS/TOP雙C形臂血管造影系統(tǒng)，采用MarkVProvis高壓注射器，使用非離子型對比劑碘海醇，含碘量為300 ms/m1)。采用改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，保證導絲在血管中再置入5F動脈鞘，必要時可透視確認。應(yīng)用5F豬尾及5F造影導管，在導絲引導下，行主動脈弓及全腦血管造影術(shù)，必要時行三維重建處理。

1.2.2 造影程序 采取“分級造影”的方法 ①豬尾導管主動脈弓造影，觀察頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈顯影，觀察有無斑塊、狹窄及血管開口變異。②單彎導管行雙側(cè)頸總及鎖骨下動脈造影，觀察頸內(nèi)動脈及椎動脈開口情況。③右鎖骨下動脈造影常規(guī)做路圖。④超選椎動脈及頸內(nèi)動脈造影。操作過程中導絲遇到阻力不強行推進，避免深入導管時，出現(xiàn)血栓脫落導致腦供血動脈栓塞。

1.2.3 術(shù)后處理 拔動脈鞘，常規(guī)壓迫止血25 min。注意事項:①壓迫手法:采用左(或右)手三指壓迫法＜2＞，食指壓迫內(nèi)穿刺點，中指和無名指壓迫股動脈，食指下墊條型無菌敷料增加壓迫面積，右手指放在左手指上加壓，保持持續(xù)壓力，觀察外穿刺點是否出血，調(diào)整壓迫位置，觀察右下肢遠端血運，調(diào)整壓力。前15 min重壓，后10 min適當放松壓迫力量，使部分血流通過。②壓迫后繃帶加壓包扎，0.5 kg鹽袋放置包扎部位12 h，右下肢制動24 h，48 h內(nèi)禁止下床活動，3 d內(nèi)禁右下肢承重、屈曲及可能增高腹壓的動作，觀察右下肢遠端血循環(huán)及活動。水化:囑患者大量飲水，2500 ml/d，連續(xù)3 d，不能進食者靜脈輸液補充液體，3 d后復查腎功能。

2 結(jié)果

本組中共出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率7.6%。其中穿刺部位皮下血腫4例，發(fā)生率3.8%，術(shù)中氣栓1例，血管痙攣2例，以上癥狀經(jīng)及時積極對癥處理，均無相關(guān)后遺癥。

3 討論

3.1 穿刺部位血腫 本組病例發(fā)生穿刺部位血腫4例，發(fā)生率3.8%，Kaufmann等［3］回顧性分析了19826例腦血管造影后24 h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，穿刺點血腫最常見，發(fā)生率為4.2%。有報道認為，穿刺部位血腫多見于初學者壓迫穿刺部位不夠切實。隨著壓迫手法的提高，該并發(fā)癥逐漸降低，回顧4例穿刺部位血腫發(fā)生時間在前50例患者中，后55例患者注意了壓迫手法，未在發(fā)生穿刺部位血腫。國內(nèi)學者報道用新的動脈壓迫止血器可減少皮下血腫［4］。國外已有不壓迫止血改為血管縫合，筆者有幸做了1例血管縫合，患者術(shù)后12 h可下地走動?？傊S著技術(shù)的改進，相信穿刺部位血腫發(fā)生率會逐漸減低。

3.2 血管痙攣 本組病例有2例血管痙攣發(fā)生，均發(fā)生在椎動脈超選擇造影中，血管出現(xiàn)串珠樣改變，患者出現(xiàn)呃逆、眩暈等后循環(huán)缺血癥狀，回撤導管吸氧并注入解痙藥后，臨床癥狀及影像均好轉(zhuǎn)。腦血管痙攣是DSA術(shù)最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，許多學者對此有所報道［5］，認為主要是操作手法過度、插入導管刺激血管內(nèi)皮、造影劑使用過量，加之動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙等腦血管痙攣危險因素存在所致。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、失語、短暫的意識障礙、一側(cè)肢體無力或麻木等，多于術(shù)后12～24 h發(fā)生。我們常規(guī)在椎動脈超選擇造影時，導管不進入椎動脈開口過深，為避免在高壓注射造影劑時導管位置變化，導管末端固定，造影結(jié)束馬上退導管避免血管內(nèi)停留時間過長。術(shù)后常規(guī)予以靜脈泵入鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，蛛網(wǎng)膜下腔出血6 h內(nèi)不宜造影，6～72 h為造影的最好時機［6］。

3.3 氣栓 本組病例出現(xiàn)1例氣拴;患者在造影劑注入冒煙后立即出現(xiàn)嘔吐，神志不清，煩躁，予以鎮(zhèn)靜，防止窒息，吸氧，約10 min后癥狀緩解，回放造影過程圖像，確認是氣泡進入，主要原因是回撤導絲致導管系統(tǒng)內(nèi)負壓形成氣泡，注射器直接連造影導管，推造影劑時未回抽血以排除氣泡，造成氣栓。后期我們嚴格連接導管系統(tǒng)形成密封管道;持續(xù)加壓袋泵入液體，操作中回撤導絲速度慢;每次冒煙或者造影前回抽導管，以排除氣泡。綜上，復習文獻及近年來的報道，DSA術(shù)后并發(fā)癥不高，我們因為病例數(shù)少，但常見并發(fā)癥還是有的，經(jīng)過技術(shù)及方法改進，還是降低了并發(fā)癥發(fā)生率，只要能按照原則和規(guī)范進行操作，DSA檢查是安全的。

［1］ 馬廉亭，潘力．腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標準.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7(5):413-415．

［2］ 趙燕民．全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥的分析.中國腦血管病雜志，2010，7(1):17-20．

［3］ Kaufmann T J，Huston J，Mandrekar J N，et al.Complications of diagnostic cerebral angiography:evaluation of 19826 consecutive patients.Radiology，2007，243(3):812-819．

［4］ 陳建文.36例全腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥分析及防治.中兩醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，4(10-4):498．

［5］ 楊清．1123例腦血管造影中并發(fā)癥分析.華西醫(yī)學，2008，23(6):1255-1256．

［6］ 劉承基.腦血管外科學．南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2000:32-35．