周亮

1990 年美國Jacobs進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后，腹腔鏡結(jié)直腸部根治術(shù)在中國大陸經(jīng)歷了二十余年的艱苦探索，尤其是近十年在數(shù)量與質(zhì)量上均有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，已經(jīng)完全可以與歐美國家相媲美［1］。2010年1月至2011年6月收治結(jié)直腸癌患者144例，其中46例運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)方法切除，結(jié)果令人滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例中男29例，女17例。年齡47～74歲，平均58.6歲。結(jié)腸癌21例，其中升結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌11例，直腸癌30例;腫瘤據(jù)肛緣最低5 cm;低分化腺癌10例，中分化腺癌22例，高分化腺癌14例;DukeA期11例，B期25例，C期10例。所有患者術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查行組織活檢確診并證實(shí)為單個(gè)病灶，未發(fā)現(xiàn)有臟器轉(zhuǎn)移和周圍組織浸潤者。

1.2 手術(shù)方法 (直腸癌為例)術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉?；颊呷∽愀哳^低截石位，于臍環(huán)上緣作1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力為12～15 mm Hg，置入10 mmTrocar，腹腔鏡入腹常規(guī)探查，觀察腫瘤情況及有無肝臟、腹壁、大網(wǎng)膜等處的轉(zhuǎn)移，并確定腫瘤的部位、大小、浸潤程度，有無多發(fā)病灶。用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，分離暴露出預(yù)定切除腸管的系膜血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，于腫瘤近端8～10 cm處用布袋結(jié)扎腸管，打開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，顯露輸尿管，并加以保護(hù)。在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之問的疏松結(jié)締組織間隙銳陛分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢，同時(shí)保證直腸系膜表面的完整。游離系膜時(shí)應(yīng)遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則。切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，于遠(yuǎn)端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除，保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體，壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，于腫瘤下緣3～5 cm處用切割縫合器離斷直腸。擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切Iq，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管，于近端結(jié)腸置入吻合器釘座后還納腹腔，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入吻合器，完成結(jié)腸直腸吻合或結(jié)腸肛管吻合。經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔放入引流管，置于盆腔吻合口側(cè)后方。

2 結(jié)果

46例患者中，左半結(jié)腸切除術(shù)1 1例，直腸癌根治術(shù)30例，右半結(jié)腸切除術(shù)5例，右半結(jié)腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹2例，無死亡病例。術(shù)后直腸組吻合口瘺2例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間1 61 min，平均術(shù)中出血量160 ml，術(shù)后平均腸蠕動恢復(fù)時(shí)間2.4 d。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作難度相對較大、技術(shù)要求高，它的“學(xué)習(xí)曲線”時(shí)間相對較長，大約需要經(jīng)歷20～70例，平均30例操作練習(xí)后其技術(shù)才比較成熟和穩(wěn)定［2，3］本組中病例中，早期腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治手術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量多。而術(shù)者開展較多腹腔鏡術(shù)，有一定的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且有豐富的開腹結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過20例左右腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯減少。我們體會，具有較熟練的腹腔鏡下操作的技巧和傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。初期選擇簡單、病變較早病例可以縮短學(xué)習(xí)曲線，增強(qiáng)術(shù)者自信心，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性和成功率。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［4］。①腔鏡下滿意的視野及局部放大作用更利于盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)。②能到達(dá)深窄的小骨盆，突破了開腹手術(shù)的盲區(qū)。③超聲止血刀能完成精細(xì)解剖，出血更少、保護(hù)盆腔自主神經(jīng)更確切。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證為:術(shù)前影像檢查分期I～Ⅲ期，結(jié)直腸單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤6 cm，年齡滿18歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月，肝、腎、凝血功能正常，無腹部手術(shù)史，無化療或放療史。對于腫瘤較小且術(shù)中可能無法定位者，可在術(shù)中使用結(jié)腸鏡引導(dǎo)定位，也可在術(shù)前使用結(jié)腸鏡注射亞甲藍(lán)標(biāo)記，術(shù)中再使用腹腔鏡行腫瘤切除術(shù)，避免了不必要的中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的特點(diǎn):腹腔鏡技術(shù)無論從技術(shù)操作上還是從腫瘤根治原則上都適用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域并具有廣闊的前景。但是，要完成好腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)，必須具有豐富的肛腸外科的基礎(chǔ)，術(shù)中注意預(yù)防出血和嚴(yán)格的無瘤技術(shù)原則是開展好腹腔鏡結(jié)直腸外科技術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)重視的幾個(gè)問題:①尋找正確的解剖平面進(jìn)行解剖，手術(shù)過程必須始終保持正確的平面，該平面在曉功扭筋膜和結(jié)腸系膜間。②保持術(shù)野清晰，手術(shù)過程中如有少量滲血，可經(jīng)穿刺口置人小紗塊有利保持清晰，切忌在術(shù)野不清的情況下冒然解剖，這將引起更多的滲血，甚至是周圍臟器的損傷。③防止周圍臟器的損傷，我們的經(jīng)驗(yàn)是，在離斷腸系膜下血管前，先顯露保護(hù)左側(cè)輸尿管。④低位直腸癌切除時(shí)，遠(yuǎn)端吻合部直腸腸管應(yīng)“裸化”，徹底清除吻合部遠(yuǎn)端直腸系膜、周圍脂肪和淋巴組織，有利于切割閉合器順利完成直腸遠(yuǎn)端腸管的離斷閉合。

術(shù)后出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口瘺等并發(fā)癥要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，術(shù)后出血患者要認(rèn)真觀察血壓、脈搏等生命體征情況，必要時(shí)二次開腹;對于直腸癌術(shù)后吻合口瘺要盡早行橫結(jié)腸造瘺，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)沒有后腹膜保護(hù)，與開腹手術(shù)術(shù)后吻合口瘺處理方法不同，是應(yīng)該特殊注意的，其他的術(shù)后并發(fā)癥處理與開腹手術(shù)基本相同。

［1］ Masafumi Inomata，Kazuhiro Yasuda，Norio Shi raishi，et al.Clinical Evidences of Laparoscopi VersusOpen Surgery for Colorectal Cancer.Jp-J Clin Oncol，2009，39(8):47l-477．

［3］ Schlachta C M，Mamazza J，Seshadri P A，et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections．Dis Colon Rectum，2001，4(2):217-222．

［3］ 林樂國，邱輝忠.腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用．腫瘤學(xué)雜志，2006，12(6):437-440．

［4］ 于永揚(yáng)，楊烈，周總光，等.腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)后生活質(zhì)量評估．中國普外基礎(chǔ)與I臨床雜志，2007，14(5):524．