晏承彪 張世泉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)稱為L(zhǎng)C，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的首選方法。以往急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的操作水平的不斷提高，以及手術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，LC己經(jīng)成為急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式［1］。我院2009年1月至2012年6月，對(duì)140例急性膽囊炎患者施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組140例患者，患者年齡21～76歲，平均年齡56.4歲。女性患者86例，男性患者54例，伴白細(xì)胞升高132，伴發(fā)熱98例?；颊吆喜⒏哐獕翰?7例，合并糖尿病14例。患者入院時(shí)B超提示膽囊不同程度腫大伴膽囊結(jié)石，部分膽囊壁呈雙邊征，膽囊壁厚0.3～1.1 cm，患者入院時(shí)均有右上腹壓痛、腹肌緊張，右上腹或劍突下疼痛，Murphy征陽(yáng)性或可觸及腫大的膽囊，其中51例患者發(fā)作時(shí)間在48～72 h之間，89例患者發(fā)作時(shí)間在48 h以內(nèi)，患者術(shù)后病理結(jié)果全部為化膿性以及壞疽性膽囊炎。

1.2 手術(shù)方法 全部140例患者均采用氣管插管全身麻醉，CO2氣腹完成后。手術(shù)醫(yī)生首先三孔法進(jìn)行腹腔探查，根據(jù)情況決定是否實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，如果是患者腹腔粘連較重、患者術(shù)中出血難以控制、患者膽囊三角解剖不清需要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)鈍性分離膽囊與周圍網(wǎng)膜的粘連。首先暴露膽囊三角，確認(rèn)患者“三管一壺”［2］關(guān)系，患者膽囊三角邊界不清，需要首先撐開(kāi)膽囊壺腹部漿膜，接下來(lái)鈍性結(jié)合銳性結(jié)合分離壺腹部周圍，暴顯露清晰患者膽囊管，再向遠(yuǎn)端慢慢游離，至能夾3個(gè)鈦夾即可。對(duì)于嵌頓在膽囊管結(jié)石可逆行擠壓入膽囊，如果嵌頓緊密則需要切開(kāi)取出。術(shù)后常規(guī)放置硅膠引流管，觀察24～72 h。根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

除了9例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以外，其余的131例都腹腔鏡膽囊切除術(shù)一次完成，且術(shù)后沒(méi)有任何的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30-110 min，出血量l0～100 ml，常規(guī)術(shù)后腹腔引流，平均住院時(shí)間6.9 d，

3 討論

由于急性結(jié)石性膽囊炎與周圍組織粘連嚴(yán)重、膽囊周圍充血水腫嚴(yán)重、解剖困難，曾被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員的操作水平的不斷提高，以及手術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，LC的并發(fā)癥發(fā)生率也越來(lái)越少，在發(fā)達(dá)國(guó)家腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的首選方法［3］。

LC時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:①手術(shù)時(shí)間一般需要在患者發(fā)病在72 h內(nèi)進(jìn)行，72 h內(nèi)手術(shù)操作是容易方便，超過(guò)72 h后由于膽囊和周圍的組織粘連較嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化造成手術(shù)難度增大。②如果患者膽囊出血明顯、膽汁漏入腹腔以及患者膽管或膽囊動(dòng)脈夾閉不滿意，則需要放置引流，以便觀察腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)出血、膽漏等現(xiàn)象。③反復(fù)沖洗手術(shù)野，放慢手術(shù)的速度，術(shù)中認(rèn)真、仔細(xì)分離肝外膽管，防止膽汁外溢。手術(shù)操作時(shí)要掌握技巧。如果膽囊水腫明顯，需要適當(dāng)?shù)臏p壓，如果患者膽囊管粗大，需要雙重套扎膽囊管。術(shù)中應(yīng)抓鉗在近壺腹部向右上推壓膽囊體部，防止膽汁外溢，

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:根據(jù)臨床研究表明，在急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)，由于炎性滲液較少，雖然患者膽囊壁水腫充血，但是膽囊壁與周圍組織粘連不太嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)清晰，容易于剝離，如果患者急性炎癥發(fā)病超過(guò)48 h后，膽囊壁明顯充血水腫，膽囊積液、積膿，組織變脆，粘連范圍變大，正常解剖關(guān)系開(kāi)始改變，這樣就會(huì)造成LC手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大、滲血多，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。如果患者對(duì)于合并高血壓病、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以先行保守治療，動(dòng)態(tài)觀察患者體溫、腹部體征、血白細(xì)胞的變化，及時(shí)行床邊超聲檢查。隨時(shí)根據(jù)患者急性膽囊炎癥的情況、超聲檢查等綜合因素來(lái)決定手術(shù)，以免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

總之，隨著認(rèn)知度的提高和醫(yī)務(wù)人員的操作水平的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎安全可行的，手術(shù)過(guò)程中正確處理膽囊三角，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等是保障手術(shù)安全的重要因素。手術(shù)技巧、病例的選擇、術(shù)中的決策是腹腔鏡膽囊切除是否成功的關(guān)鍵所在，

［1］ 吳昌林，張 健，林錄.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)106例體會(huì)．中外醫(yī)療，2008，27(30):41．

［2］ 何東來(lái).急性膽囊炎腹腔鏡切除的手術(shù)技巧．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)雜志，2003，7(3):217-219．

［3］ 李全生，杜景平，張肇達(dá)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留膽囊的預(yù)防和處理．中國(guó)普通外科雜志，2004，13(7).546-547．

［4］ 付永旺.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 32例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(1):167．