付立策

足跟部與踝部出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)，由于局部脂肪組織比較少，當(dāng)局部大量皮膚及組織被清除后，跟腱和跟骨容易被暴露，傷口不利于愈合，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響，所以臨床上對(duì)于此處的缺損的修復(fù)工作存在著一定的困難，是臨床亟待解決的實(shí)際問(wèn)題。2011年1月至2011年12月我科治療的30例足跟及踝部軟組織缺損患者，治療方法均用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植治療，臨床效果比較滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用的患者全部是在本科室2011年1月至12月收治的足跟及踝部軟組織缺損的住院治療的患者30例，年齡15～61歲，年齡中位數(shù)為35歲，男性19例，女性16例，皮膚缺損面積介于6.0 cm×3.5 cm與13.0 cm×6.5 cm之間。受傷原因:物體砸傷5例，車禍傷20例，作業(yè)時(shí)機(jī)器絞傷5例均均用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植治療。

1.2 手術(shù)方法 無(wú)論以上哪種原因引起的足跟及踝部創(chuàng)傷，首先都應(yīng)該對(duì)傷口處進(jìn)行處理，徹底把殘留物及壞死組織清除掉，保證了創(chuàng)面周圍組織的鮮活，手術(shù)前治療還應(yīng)應(yīng)用抗感染預(yù)防感染，同時(shí)對(duì)小腿脛前血管的血流情況進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)脛前血管受損的具體情況，判斷選擇皮瓣的位置。

小腿的中下部為皮瓣的位置，皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面的面積，因此由創(chuàng)面的大小來(lái)定所需皮瓣的大小。在全麻下進(jìn)行手術(shù)操作，首先切開(kāi)皮膚的位置在皮瓣處，把全部脛后血管束暴露在手術(shù)視野內(nèi)，游離皮瓣要充分，結(jié)扎大隱靜脈的近端和遠(yuǎn)端［1］。皮瓣血管蒂為血流情況較好的皮支動(dòng)脈，其他全部皮支動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，觀察其皮瓣的血流情況，如皮瓣血運(yùn)良好，就保留把它作為皮瓣血管蒂［2］，把其余全部皮支動(dòng)脈結(jié)扎，然后把皮瓣轉(zhuǎn)移至足跟及踝部創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù);如果皮瓣血運(yùn)不好，那么就表明皮支動(dòng)脈作皮瓣血管蒂不適合，就應(yīng)該把皮瓣近側(cè)脛后動(dòng)脈阻斷，然后把皮瓣逆行轉(zhuǎn)位到足跟及踝部創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)［3］。

創(chuàng)面直接縫合或者開(kāi)放式縫合應(yīng)由皮瓣連接方式?jīng)Q定，血管吻合及血運(yùn)情況在縫合后及時(shí)觀察。通過(guò)皮瓣內(nèi)神經(jīng)與足背外腓腸神經(jīng)或者外側(cè)神經(jīng)吻合來(lái)實(shí)現(xiàn)移植皮瓣感覺(jué)功能的重建［4］。根據(jù)動(dòng)脈血管的血液供應(yīng)，決定手術(shù)當(dāng)中切取皮瓣使用順行或者是逆行法，對(duì)于皮瓣的縫合口的包扎不能過(guò)緊，過(guò)緊了可導(dǎo)致移植的皮瓣血運(yùn)不好而壞死，創(chuàng)面的皮膚植皮可從自體大腿中的厚皮片中取用，縫合皮膚可以根據(jù)具體情況來(lái)定。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面處愈合好，外觀美觀，皮膚感覺(jué)基本恢復(fù)正常，患側(cè)肢體功能基本正常。

2 結(jié)果

30例患者中，達(dá)到Ⅰ期痊愈的25例患者，Ⅱ期痊愈的3例患者，2例Ⅲ期愈合。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后平均為期2年的隨訪，創(chuàng)面處愈合好，皮膚感覺(jué)基本正常，達(dá)到了臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，患肢功能恢復(fù)的都較好。

3 討論

足跟以及踝部是承擔(dān)了人體的較大部分重量的部位，而且此處皮下脂肪較少不利于組織缺損后的修復(fù)，普通游離植皮在此處成活率低。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣與創(chuàng)面周圍的腓動(dòng)脈神經(jīng)相吻合，有助于恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣中含有豐富的血管和神經(jīng)，創(chuàng)面的清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移和神經(jīng)吻合、跟腱修復(fù)、骨折的復(fù)位與固定，可以在一次手術(shù)中完成，使患者接受手術(shù)的次數(shù)減少了，能最大限度減少患者的痛苦，有利于患者肢體功能的恢復(fù)。

手術(shù)時(shí)要徹底把創(chuàng)面清創(chuàng)。注意對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，對(duì)傷口周圍所有缺血的瘢痕組織全部清除;在小腿內(nèi)側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)移植時(shí)，皮瓣和神經(jīng)不要分離血管蒂不能扭曲或者使之受壓迫。這次研究中，旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣的血管蒂選用的是皮支動(dòng)脈［5］，增加了手術(shù)成功率、提高了治療效果。

手術(shù)環(huán)境溫度過(guò)低、手術(shù)操作過(guò)程中的各種刺激、麻醉效果不理想以上因素均可以出現(xiàn)手術(shù)過(guò)程血液循環(huán)危象，通過(guò)下面幾方面可減少或避免血液循環(huán)危象的發(fā)生:①保持皮瓣鮮活、表面濕潤(rùn)，手術(shù)過(guò)程中操作皮瓣動(dòng)作應(yīng)輕柔。②在皮瓣周圍留置引流管，轉(zhuǎn)移皮瓣應(yīng)保持皮瓣無(wú)張力。③傷口包扎要適度，過(guò)緊了不利于血液循環(huán)。手術(shù)后要把患肢抬高，要隨時(shí)觀察移植皮瓣的血液循環(huán)情況。

這次所研究分析的30例患者中，達(dá)到Ⅰ期痊愈的15例患者，達(dá)到Ⅱ期痊愈的12例患者，3例達(dá)到了Ⅲ期痊愈。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后平均為期2年的隨訪，創(chuàng)面處愈合好，皮膚感覺(jué)基本正常，達(dá)到了臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，患肢功能恢復(fù)的都較好，患者都很滿意

總之，使用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在足跟及踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)中治療，使得愈合創(chuàng)面外觀上好看、皮膚感覺(jué)接近正常、肢體功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上應(yīng)用。

［1］ 馬寶通，張鐵良，舒衡生，等.帶隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用．中華骨科雜志，2002，22(3):359-361．

［2］ 穆廣態(tài)，李峰，康志學(xué)，等．游離皮瓣移植修復(fù)四肢復(fù)雜性軟組織缺損．中華顯微外科雜志，2005，28(3):252-253．

［3］ 李柱田.應(yīng)用逆行脛后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損．中華顯微外科雜志，2006，28(9):21．

［4］ 高士濂.實(shí)用解剖圖譜·下肢分冊(cè)．第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:45．

［5］ 楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)學(xué).成都:四川科學(xué)出版社，2005:298-303．