呂雪城 陳東偉 陳杰

目前，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正在由“單純藥物保障型”逐步向“多元化技術(shù)型”轉(zhuǎn)變，從“以藥品為中心”逐漸向“以患者為中心”轉(zhuǎn)移[1]。我院門(mén)診藥房藥品咨詢(xún)服務(wù)窗口的設(shè)置充分考慮患者需求及臨床醫(yī)生用藥的指導(dǎo)，在促進(jìn)患者及臨床醫(yī)生合理、安全用藥中發(fā)揮了重要的輔助作用?，F(xiàn)對(duì)其實(shí)施情況介紹如下。

1 門(mén)診藥房藥品咨詢(xún)窗口開(kāi)設(shè)情況

為更好的適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的需要，改善過(guò)去藥學(xué)工作者由傳統(tǒng)的“保障供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，我院自2009年開(kāi)設(shè)門(mén)診藥物咨詢(xún)服務(wù)，藥物咨詢(xún)解答主要參照《中國(guó)藥典臨床用藥須知》(2010年版)、《藥理學(xué)》等專(zhuān)業(yè)權(quán)威書(shū)籍，同時(shí)配置電腦及有關(guān)合理用藥軟件、相關(guān)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的電子期刊，以便藥師隨時(shí)查詢(xún)各方面資料，及時(shí)解答患者的各種問(wèn)題。提高了藥師的地位，改善了藥師在患者心中的形象，也體現(xiàn)了藥師的自身價(jià)值[2，3]。

2 藥品咨詢(xún)的內(nèi)容

2.1 藥品咨詢(xún)?nèi)巳旱那闆r 在藥物咨詢(xún)資料中顯示特殊人群用藥咨詢(xún)率高，其中以老年人最多占39.2%;其次是孕婦及兒童分別占24.3%、20.2%;中青年僅占16.3%。

2.1.1 老人用藥咨詢(xún)情況 老年特征性變化可表現(xiàn)為生理機(jī)能老年化、生化機(jī)制老年化、基礎(chǔ)性疾病增多。這些特征性變化影響藥物在老年人身上的代謝、分布、吸收及排泄?？蓺w納為:吸收功能低下;代謝功能低下;排泄功能低下;藥物不良反應(yīng)增多。因此，老年人用藥前要全面考慮，三思而行，如無(wú)明確診斷，不可輕易使用任何藥物。應(yīng)該明確不是老年患者所有的問(wèn)題都能靠或需要靠藥物來(lái)解決，也不要多種慢性疾病同時(shí)用藥進(jìn)行治療，要分清主次，要有重點(diǎn)地進(jìn)行治療。所有藥物種類(lèi)應(yīng)盡可能少，有的放矢，用最小的劑量收到最佳的療效，通常開(kāi)始用成人1/3到1/2的劑量，其后根據(jù)病情變化加以增減。

2.1.2 兒童用藥咨詢(xún)情況 小兒肝腎功能發(fā)育不成熟，對(duì)藥物的解毒和排泄功能差，致使藥物分解變慢，體內(nèi)蓄積增加，增加了藥物的毒副作用，其藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特征與成人有顯著的差異[4]。兒童用藥劑量應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體表面計(jì)算給藥劑量、常用每日每千克體質(zhì)量多少量表示。因此，小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥特別重要，以免發(fā)生意外。咨詢(xún)藥師要特別交代告知患兒家屬，有些成人藥物不適宜兒童服用，如:喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)兒童除可能損傷腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)外，還可造成骨骼發(fā)育障礙，18歲以下兒童禁用[5]。

2.1.3 孕婦用藥咨詢(xún)情況 妊娠后孕婦用藥時(shí)都帶有顧慮，咨詢(xún)問(wèn)題多為“聽(tīng)說(shuō)妊娠后服用所有藥物對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育都有影響”;“有哪些影響”;“有影響，是不是妊娠后患病就不能治療或治療時(shí)藥物服用劑量減少就可以降低致畸率?！?“有沒(méi)有不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的藥物”等。我院藥師向妊娠婦女詳細(xì)解釋告知用藥時(shí)應(yīng)特別注意:①診斷必須明確并具有確切的用藥指征。②正確選擇對(duì)胎兒無(wú)損害的A、B類(lèi)藥物，不用C、D類(lèi)藥物。③根據(jù)孕周大小考慮用藥，如孕3個(gè)月以?xún)?nèi)用藥要特別慎重。

2.2 藥物使用方法、服藥時(shí)間、存儲(chǔ)咨詢(xún)情況

2.2.1 服藥方法咨詢(xún)情況 患者都知道服藥用溫開(kāi)水或涼開(kāi)水為宜，但對(duì)服用鐵劑時(shí)要避免飲用茶、奶制劑和咖啡者大多數(shù)人不知道;近一年半的調(diào)查資料明顯出現(xiàn)針對(duì)一些控緩釋片及膠囊的藥物用法出現(xiàn)把膠囊內(nèi)的藥物倒出后服用，這種結(jié)果可能與最近的毒膠囊事件有關(guān)，這種錯(cuò)誤的用藥方法會(huì)使藥物療效降低或產(chǎn)生不良反應(yīng)。我院藥師指導(dǎo)患者正確掌握用藥方法，如提醒他們應(yīng)整粒吞服，切勿阻嚼、壓碎、去除膠囊皮后服用。這樣會(huì)破壞藥物結(jié)構(gòu)，不但達(dá)不到緩釋或控釋的目的，甚至還可能由于藥物釋放過(guò)快而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng);止咳糖漿類(lèi)藥物，若用熱水沖服則會(huì)稀釋糖漿，降低黏液稠度，不能形成保護(hù)性薄膜，從而影響其療效;服用鋁碳酸鎂時(shí)，應(yīng)嚼服才能較好緩解胃部不適癥狀;滴眼液使用前均需要振搖成均勻的混懸液，才能充分發(fā)揮其藥效[6]。

2.2.2 服藥時(shí)間咨詢(xún)情況 藥物咨詢(xún)資料中顯示，此項(xiàng)是咨詢(xún)內(nèi)容中出現(xiàn)錯(cuò)誤最多的一項(xiàng)，藥師詢(xún)問(wèn)患者以往患病后服藥時(shí)間時(shí)發(fā)現(xiàn)，凡是3次/d，口服的患者，均都在三餐時(shí)準(zhǔn)時(shí)服藥，或者是在餐前、或者是在餐后服用。對(duì)于口服藥物的服藥時(shí)間有晨服、空服、餐前、餐中、餐后、睡前等多種類(lèi)型一概不知。我院藥師指導(dǎo)患者正確掌握服藥時(shí)間，如:3次/d，口服者，是將1 d 24 h平均分為3段，每8 h服藥1次，而不是在三餐時(shí)準(zhǔn)時(shí)服藥;健胃藥應(yīng)在飯前服(餐前30 min服用);助消化藥物、對(duì)胃粘膜有刺激性的藥物應(yīng)在飯后服用(餐后15～30 min服用);鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)在睡前服用(臨睡前15～30 min服用)等[7];適時(shí)的服藥時(shí)間，不僅可使藥物發(fā)揮最佳藥效，還可降低藥物的不良反應(yīng)。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)咨詢(xún)情況 咨詢(xún)藥師應(yīng)全面詳細(xì)告知咨詢(xún)者，臨床上沒(méi)有絕對(duì)安全的藥物，每種藥物應(yīng)用后都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，只是個(gè)體不同不良反應(yīng)的表現(xiàn)及程度不同，臨床醫(yī)生的合理選藥、藥師的正確用藥指導(dǎo)、患者的無(wú)誤的用藥配合，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于服藥后出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)應(yīng)堅(jiān)持按時(shí)、按量服藥，但服藥后還要注意觀察藥效果和不良反應(yīng)，必要時(shí)要和醫(yī)生聯(lián)系或及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.2.4 存儲(chǔ)咨詢(xún)情況 藥品放置應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件放置，一般應(yīng)放在避光、干燥、陰涼、兒童不易觸及的地方，這樣可以防止兒童誤拿誤食導(dǎo)致意外，也可降低因放置不當(dāng)而引起的藥效降低。咨詢(xún)藥師還應(yīng)提醒患者對(duì)一些特殊藥品如:胰島素、干擾素、丙種球蛋白、微生物制劑等特殊藥品應(yīng)放在2～8℃的冰箱冷藏室內(nèi)保存，但不得冷凍，否則容易降低藥物的功效，甚至發(fā)生變質(zhì)。也有一些不宜放入冰箱中保存，如:外用乳膏、糖漿制劑。乳膏如保存溫度過(guò)低可引起基質(zhì)分層，影響其均勻性與藥效;糖漿制劑如:小兒止咳糖漿制劑、抗感冒糖漿等如果放到溫度過(guò)低的冰箱里，會(huì)降低藥物的溶解度。

2.3 飲食對(duì)藥物影響咨詢(xún)情況 由于近年電視、媒體、廣播中關(guān)于養(yǎng)生、保健、健康、尋醫(yī)問(wèn)藥欄目的增多，患者在咨詢(xún)中常常也會(huì)問(wèn)到:“我服用這個(gè)藥物時(shí)，要不要忌口(就是什么食物不能吃)?！痹S多食物對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程有影響，會(huì)影響到藥物的療效。如①硝咪唑類(lèi)藥物(甲硝唑、替硝唑、奧硝唑)、青霉素V鉀、頭孢類(lèi)抗菌藥、呋喃唑酮等藥物服藥后應(yīng)避免飲酒或飲用含有乙醇的飲料，易致乙醇在體內(nèi)代謝受阻而產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng)。②甲亢患者不可多吃海帶、紫菜等含碘多的食品，這些含碘多的食品就為生產(chǎn)甲狀腺激素提供充足的原料。大量的甲狀腺激素在甲狀腺內(nèi)合成并釋放入血后，即能引起全身代謝亢進(jìn)、某些系統(tǒng)的器官功能異常，使原有的甲亢病情加重，或延長(zhǎng)了控制甲亢的療程，甚至可引起甲亢復(fù)發(fā)。所以甲亢患者應(yīng)避免攝入大量的碘，包括不吃含碘多的食物、藥物。

2.4 用藥療程咨詢(xún)情況 咨詢(xún)?nèi)藛T應(yīng)告知患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑療程服藥，不能見(jiàn)病情好轉(zhuǎn)就隨意私自中途停藥，尤其是一些治療療程長(zhǎng)的疾病，如:青春期功血患者調(diào)整月經(jīng)周期治療時(shí)療程為3個(gè)月經(jīng)周期;糖尿病、高血壓患者甚至需要終身服藥。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)藥知識(shí)的宣傳 咨詢(xún)資料顯示患者醫(yī)藥知識(shí)嚴(yán)重匱乏是引起藥物使用方法、用藥時(shí)間、藥品存儲(chǔ)方式等錯(cuò)誤的重要原因。我院藥物咨詢(xún)窗口的開(kāi)設(shè)為患者醫(yī)藥多方面問(wèn)題給予了很好的指導(dǎo)，同時(shí)在咨詢(xún)窗口我們還印制了服藥知識(shí)小手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放給前來(lái)咨詢(xún)的患者，門(mén)診藥物咨詢(xún)服務(wù)對(duì)普及用藥知識(shí)、提升了患者的用藥合理、安全意識(shí)，只有讓患者自身真正意識(shí)到規(guī)范、合理用藥的重要性，才是真正杜絕患者在用藥過(guò)程中自我性、盲目性、隨意性、無(wú)畏性的根本。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的再教育 門(mén)診藥品咨詢(xún)服務(wù)不僅需要高水平的藥學(xué)理論，同時(shí)也需要具有一定的臨床醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)，還要有服務(wù)意識(shí)好、溝通能力強(qiáng)的藥師來(lái)完成。因此，藥師需要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、掌握各類(lèi)藥物的藥理作用，用法用量，其常見(jiàn)不良反應(yīng)及臨床適應(yīng)證和禁忌證等知識(shí)。為此，我院為藥品咨詢(xún)窗口訂購(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)書(shū)籍及藥學(xué)雜志，還定期進(jìn)行業(yè)務(wù)講座、學(xué)習(xí)和考核，對(duì)考核不合格者，與年終評(píng)先、獎(jiǎng)金等方面掛鉤來(lái)促進(jìn)藥劑科全科人員業(yè)務(wù)水平。只有具備這樣素質(zhì)的藥品咨詢(xún)藥師才能及時(shí)全面、準(zhǔn)確、熱情解答患者的各種問(wèn)題。

3.3 重樹(shù)藥師社會(huì)形象 傳統(tǒng)觀念中，藥師職業(yè)即“照方取藥”。通過(guò)藥品咨詢(xún)窗口的開(kāi)設(shè)，使藥師與醫(yī)患充分溝通密切接觸，是醫(yī)院藥學(xué)工作由“傳統(tǒng)的保障供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變的真實(shí)體現(xiàn)，豐富了藥師內(nèi)涵，體現(xiàn)了藥師的自身價(jià)值，樹(shù)立了藥師良好的社會(huì)形象。

3.4 保障患者的合理用藥 根據(jù)藥物咨詢(xún)內(nèi)容，醫(yī)院定期出版《醫(yī)院藥訊》，向臨床醫(yī)生推薦醫(yī)院新藥、將藥品的通用名、化學(xué)名、不良反應(yīng)、適應(yīng)證、禁忌證、用法、用量、規(guī)格、劑量等;同時(shí)還通過(guò)院網(wǎng)收集各部門(mén)用藥的使用反饋信息及時(shí)編制成合理用藥和健康教育手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放前來(lái)咨詢(xún)的患者，保障了患者的合理用藥。

總之，藥品咨詢(xún)服務(wù)可以更清楚、詳細(xì)、耐心地解答患者的疑問(wèn)，消除患者疑慮，增進(jìn)了藥師、臨床醫(yī)師、患者之間的相互溝通，拉近了藥師與患者的距離，既得到患者的信任，也促進(jìn)了藥學(xué)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)范圍，體現(xiàn)了藥師的自身價(jià)值，重樹(shù)藥師良好的社會(huì)形象，保障了廣大民眾的用藥需求，達(dá)到合理用藥目的，全面提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的目的。

[1]陳金雄，陳大鵬.構(gòu)建以患者為中心的全數(shù)字化門(mén)急診系統(tǒng).中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(1):78-80.

[2]周易，張美祥.藥物咨詢(xún)室用藥咨詢(xún)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì).藥物流行病學(xué)雜志，2011，20(10):522-524.

[3]朱鵬祥，魏潤(rùn)新，朱露莎.我院開(kāi)展臨床藥物咨詢(xún)服務(wù)的實(shí)踐與思考.中國(guó)藥房，2010，21(34):3248-3251.

[4]姚小軍，李志泉，尹小娟，等.兒科抗菌藥應(yīng)用分析.中國(guó)藥師，2012，21(2):240-241.

[5]楊寶峰.藥理學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1:416-417.

[6]師少軍，萬(wàn)景，張學(xué)平.中國(guó)藥師，2012，15(9):1321-1324.

[7]趙志剛.當(dāng)代口服藥物手冊(cè):最佳服藥時(shí)間、方式及注意事項(xiàng).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004，11.