楊愛梅 劉衛(wèi)平

膽總管探查T管引流是膽道外科最常見的手術(shù)之一［1］。術(shù)后T形管引流的有效護(hù)理是促進(jìn)傷口愈合和患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。我科自2009年1月至2012年10月共開展膽道手術(shù)T管引流共112例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

膽管手術(shù)后置T管引流患者112例，男62例，女50例;年齡22～75歲;其中膽總管結(jié)石切開取石放T管85例，膽道腫瘤行姑息T管引流6例，膽腸吻合術(shù)放T管11例，膽道成形膽腸吻合術(shù)T管支撐5例，左肝外葉切除的左肝管殘端膽總管放T管引流4例，膽腸吻合術(shù)T管支撐1例。

2 T形管引流的護(hù)理

2.1 預(yù)防管道脫落堵塞、保持引流通暢 妥善固定，防止?fàn)坷矍軌?。如T管堵塞引流不暢，可使膽道壓力增加，膽汁溢出而引起腹腔感染。故應(yīng)保證引流通暢，定時(shí)(每4 h)從上向下擠壓一次。當(dāng)患者煩躁亂動(dòng)時(shí)，要注意固定患者的雙手，患者翻身、走動(dòng)時(shí)，要注意不能牽拉T形管。一旦有滑脫，馬上告知當(dāng)班醫(yī)生采取補(bǔ)救措施。

2.2 預(yù)防繼發(fā)腹腔感染 手術(shù)后患者機(jī)體抵抗力降低，易引起腹腔感染。護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格無菌，保持引流通暢，防避逆行性感染和傷口感染，定期更換無菌體外引流袋，并保持體外引流系統(tǒng)的位置低于傷口平面，引流袋應(yīng)低于床面30 cm，避免膽汁返流，防止液體逆流回傷口內(nèi)。保持引流管口及其周圍皮膚清潔干燥，如有膽汁滲漏應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部涂以氧化鋅軟膏保護(hù)，合理使用抗生素。

2.3 注意膽道出血 隨時(shí)注意引流液的性狀及數(shù)量。交接班要清楚。如在短時(shí)流出大量鮮紅色液體應(yīng)立即通知醫(yī)師，并向患者作好安慰解釋工作，囑其安靜臥床休息，密切觀察生命體征、末梢循環(huán)等變化，記錄出血時(shí)間和出血量。

2.4 注意飲食護(hù)理 觀察患者全身情況，膽道疾病術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持很重要，引流后膽汁過多的流失，丟失大量膽酸、膽鹽，使消化力低下，食欲差。應(yīng)注意患者全身營(yíng)養(yǎng)情況，開始以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腸粘連。胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者采用少量多餐的方式進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的低脂飲食。

2.5 拔管的時(shí)間、指征及護(hù)理

2.5.1 T管引流的放置時(shí)間一般術(shù)后14～21 d，若有異?？煞胖?1～30 d，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)至30 d以上，符合拔管指征時(shí)考慮拔除。在試行閉管時(shí)，先將引流管抬高，并觀察病情。本組病例多于術(shù)后4周左右拔除T管，老年患者延長(zhǎng)至4周以上，膽道修補(bǔ)吻合應(yīng)留置3～6個(gè)月。過去主張術(shù)后2～3周拔管，近年來由于拔管后膽漏的報(bào)道增多，發(fā)生率在45% ～10%不等［2］，然而4周以上并不能完全避免膽漏的發(fā)生［3］。因此拔管時(shí)間應(yīng)因人而異。

2.5.2 拔管指征 患者黃疽消失，無腹痛，發(fā)熱，大小便正常，膽汁的日引流量逐漸減少至200 ml左右，顏色呈透明，多為黃色或深綠色，無沉渣及絮狀物，鏡檢無膿球及蟲卵等，在拔管前試夾閉引流管2～3 d，或經(jīng)T型管膽道造影或膽道鏡證實(shí)肝內(nèi)外膽道通暢，無異?？砂纬０纬笥^察患者的食欲，有無惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)，局部有無滲漏，有無腹膜刺激癥，定期檢查肝功能。拔管時(shí)應(yīng)重視基本操作，防止拔管后膽汁外漏，拔管的殘留竇道可用凡士林紗布堵塞，1～2 d內(nèi)可自行閉合。我科拔除T型管發(fā)生膽漏1例，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后痊愈。

2.6 協(xié)助生活自理 生活上應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)常與患者交談。作好安慰解釋工作，使之身心保持良好的狀態(tài)。囑其早日下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，預(yù)防褥瘡、泌尿道感染。咳嗽咳痰者，應(yīng)拍背助其排痰，防止呼吸道感染。

3 結(jié)果

本組1例術(shù)后第9天發(fā)生T管被患者不慎拔出，發(fā)生膽道感染1例，膽汁外漏1例，發(fā)生膽道堵塞并感染1例，經(jīng)采取相應(yīng)治療護(hù)理措施，均順利康復(fù)出院。

4 小結(jié)

膽總管探查切開取石T管引流是膽道外科常見的手術(shù)方式，具有引流膽汁、控制膽道感染促進(jìn)局部炎癥水腫消退等優(yōu)點(diǎn)［4］，上述患者之所以取得較好的療效除了手術(shù)的成功，還得益于規(guī)范化的護(hù)理。因此，隨著T管的放置在膽道疾病的治療中的全面廣泛的推行，規(guī)范化的T管護(hù)理對(duì)減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)過程中有著重要的臨床意義。

［1］彭立勛，張鵬，于穎.膽總管探查T管引流并發(fā)癥原因分析.中華臨床醫(yī)學(xué)志，2005，6(2):36-37.

［2］李可為，施維錦，等.拔T管后膽漏、腹膜炎.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(7):423-425.

［3］黃志強(qiáng).經(jīng)T管逆行膽道造影.黃志強(qiáng)膽道外科.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999:59-60.

［4］趙登秋，陳一塵，朱克明，等.36例膽道探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治.肝膽外科雜志，2005，13(4):294-296.