劉潔

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的腫瘤，90%的肝癌患者就診時(shí)處于中晚期，可行根治性手術(shù)僅為10% ～25%［1］。目前經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是中晚期患者及肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的首選治療方式。自2009年1月至2012年6月，我科共開(kāi)展肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)86例患者，共接受187例次TACE術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例肝癌患者中，男60例，女26例，年齡29～71歲，平均49.7歲，共行TACE術(shù)86例;部分患者完成2～4次介入治療;原發(fā)性肝癌62例，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)14例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例。

1.2 治療方法 在DSA引導(dǎo)下，采用seldinger技術(shù)在局麻下經(jīng)皮肝動(dòng)脈超選腫瘤的血供動(dòng)脈，注入化療藥物和栓塞劑，使化療藥物聚集于腫瘤內(nèi)，直接作用于癌細(xì)胞;栓塞劑直接阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使癌細(xì)胞因缺血而壞死。常用的化療藥物為阿霉素、絲裂霉素、氟尿嘧啶、順鉑等，一般2種或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，栓塞劑主要為碘化油，根據(jù)腫瘤大小和血液供應(yīng)情況注入10 ml～20 ml。術(shù)后給予保肝、補(bǔ)液、止痛、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃、利尿等對(duì)癥處理。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

2 結(jié)果

本組患者中術(shù)后發(fā)熱13例，其中38.5℃以上8例，惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)65例，腹痛71例，術(shù)后少尿8例，術(shù)后尿潴留5例，穿刺點(diǎn)出血4例。本組患者未出現(xiàn)上消化道出血，急性腎衰竭、腫瘤破裂、骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者經(jīng)治療后均順利出院。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 大多數(shù)腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)重，有焦慮、緊張等負(fù)性心理，術(shù)前做好患者的心理護(hù)理非常重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)多關(guān)心患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者的溝通，準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀況，針對(duì)性的做好疏導(dǎo)、解釋工作。術(shù)前詳細(xì)的向患者講解TACE術(shù)治療的必要性和安全性、主要操作過(guò)程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及如何配合治療;對(duì)首次接受治療，特別擔(dān)心療效和不良反應(yīng)的患者，介紹成功治療后的患者與之交流，減輕其顧慮，增強(qiáng)其治療信心;告知患者積極愉快的心情、穩(wěn)定的情緒可減少治療的不良反應(yīng)。同時(shí)為患者創(chuàng)造有利的休息環(huán)境，保持病室安靜、整潔、舒適，使患者以良好的心態(tài)接受治療。本組患者有21例術(shù)前出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒不穩(wěn)定狀態(tài)，甚至拒絕執(zhí)行TACE，對(duì)治療產(chǎn)生了逆反心理，為此護(hù)理人員給予心理安慰，告知治療的必要性和成功的案例，使患者樹(shù)立治療疾病的信心。通過(guò)深入地溝通交流，拉進(jìn)了護(hù)患之間地距離，能有以平穩(wěn)的心態(tài)對(duì)待自己的病情，順應(yīng)性的接受介入治療。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備與飲食指導(dǎo) 術(shù)前1 d行碘過(guò)敏試驗(yàn)并作好記錄，常規(guī)備皮包括雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，指導(dǎo)患者鍛煉床上排尿;術(shù)前晚上囑患者沐浴、更衣，清潔全身皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前常規(guī)禁食不能減少肝癌患者TACE術(shù)后惡性、嘔吐的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)后適當(dāng)進(jìn)食可減輕其心理壓力和減少惡性、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)易消化的高植物蛋白、高維生素、低脂肪飲食;手術(shù)前后入適量易消化的清淡飲食，避免過(guò)飽。經(jīng)給予恰當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，患者胃腸道反應(yīng)相對(duì)輕，80%消化道反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度，未見(jiàn)有Ⅲ、Ⅳ度消化道反應(yīng)。同時(shí)做好術(shù)后飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的清淡飲食，可少量多餐，進(jìn)食后勿馬上躺下，避免失誤返流加重不適，術(shù)前、術(shù)后適當(dāng)進(jìn)食可減輕其心理壓力和減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［2，3］。

3.3 穿刺點(diǎn)的觀察與護(hù)理 TACE術(shù)畢，穿刺點(diǎn)壓迫止血5 min～10 min后，給予自粘彈性繃帶加壓包扎6 h，術(shù)后絕對(duì)平臥6 h～12 h，穿刺側(cè)下肢伸直，相對(duì)制動(dòng)6 h。為促進(jìn)術(shù)肢血液循環(huán)，提高患者的舒適度，根據(jù)患者具體情況，酌情允許患者平行移動(dòng)下肢，按摩膝關(guān)節(jié)以下部位或活動(dòng)腳踝。囑患者避免咳嗽、打噴嚏等引起腹壓增加的因素。24 h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)血腫形成或滲血等現(xiàn)象，如有此征象應(yīng)及時(shí)更換繃帶加壓包扎，保持穿刺點(diǎn)干燥，預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)下肢血液循環(huán)情況，注意觀察肢體皮膚顏色、溫度以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意有無(wú)肢體疼痛、麻木，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處置。本組有4例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，其中3例發(fā)生在過(guò)床時(shí)，經(jīng)重新加壓包扎后未再出血。另外，本組有5例患者因包扎過(guò)緊致疼痛難忍，在加強(qiáng)觀察的前提下將彈性繃帶剪開(kāi)或松開(kāi)少許后緩解。

3.4 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱時(shí)化療栓塞治療后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，有報(bào)道其發(fā)生率達(dá)100%［4］。主要表現(xiàn)為術(shù)后1～5 d內(nèi)不同程度的低熱或高熱，排除感染因素后，絕大多數(shù)發(fā)熱是由于化療藥物致腫瘤細(xì)胞變性、壞死，其毒性代謝產(chǎn)物釋放入血而引起的機(jī)體反應(yīng)［5］。本組13例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中8例在38.5℃以上。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑使用預(yù)防性抗生素，向患者做好解釋，安慰工作:發(fā)熱是栓塞治療成功的早期征象，是治療有效的表現(xiàn)，對(duì)于腫瘤患者，發(fā)熱更有利于調(diào)解免疫機(jī)能，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有利影響，從而消除或減輕患者及家屬的擔(dān)心和緊張情緒，囑患者多休息、多喝水，及時(shí)更換汗?jié)褚路?。?duì)于38.5℃以上的患者，給予冰袋等物理降溫或根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，并觀察降溫效果，及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分。

3.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理 肝動(dòng)脈栓塞時(shí)血液供應(yīng)減少90%左右，腫瘤缺血缺氧壞死，局部組織急性水腫，造成疼痛發(fā)生。本組分別有21、13、8例患者出現(xiàn)輕、中、重度疼痛，疼痛出現(xiàn)在術(shù)后1 d～3 d，部位多在肝區(qū)，脹痛為主。疼痛造成患者生活質(zhì)量下降，情緒緊張或低落。按照who三階梯止痛原則，“口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)”，經(jīng)以上處理，患者疼痛癥狀緩解，所有患者疼痛等級(jí)均在0～3分內(nèi)。

3.6 化療藥物相關(guān)毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理 胃腸道反應(yīng)是由于化療藥物刺激胃腸道引起的應(yīng)激性反應(yīng)。護(hù)理上注意關(guān)心、體貼患者，告知患者惡心、嘔吐為治療藥物的正常反應(yīng)，不必緊張。指導(dǎo)患者避免嘔吐物誤吸引起窒息，嘔吐后及時(shí)協(xié)助患者漱口、清理嘔吐物，注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄。本組有65例患者出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡性、嘔吐等癥狀。本組患者術(shù)中灌注化療藥物前再給予5-羥色胺受體3(5-HT)拮抗劑止吐。90%的患者胃腸道反應(yīng)Ⅰ度，一般3～4 d后反應(yīng)基本消失。對(duì)嘔吐嚴(yán)重的患者，除加強(qiáng)觀察護(hù)理外，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用止吐、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液、堿化尿液等藥物，防止因劇烈嘔吐引起上消化道出血，減輕肝腎毒性，保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。

3.7 生活護(hù)理指導(dǎo) 患者一般術(shù)后2 h～3 h患者感覺(jué)有尿意，鼓勵(lì)其在床上排尿，男患者可坐起以健側(cè)下肢用力支撐站立排尿;鼓勵(lì)患者多飲水，準(zhǔn)確記錄尿量，每天保持2000 ml以上尿量，加速藥物排泄。本組8例患者術(shù)日出現(xiàn)尿量偏少，經(jīng)加快補(bǔ)液，加強(qiáng)利尿處理后尿量正常。5例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效后給予留置導(dǎo)尿，次日拔除尿管后能自行排尿。因化療藥物及止吐劑可引起便秘，術(shù)后常規(guī)給予服用乳果糖軟化大便，指導(dǎo)患者進(jìn)食多纖維的蔬菜、水果，適當(dāng)增加活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。

4 小結(jié)

TACE術(shù)是目前不能手術(shù)切除的中晚期肝癌最有效的治療方法，由于該方法使用了大劑量化療藥物及栓塞劑，術(shù)后極易出現(xiàn)一系列毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及生命。為保證治療的順利進(jìn)行，做好手術(shù)前后護(hù)理尤為重要。本組患者通過(guò)充分的心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的觀察、及時(shí)有效的護(hù)理后，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。認(rèn)為患者具備良好的心態(tài)是配合接受治療的重要前提;加強(qiáng)飲食指導(dǎo)能有效減輕胃腸道反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù);術(shù)前加強(qiáng)練習(xí)床上排尿、術(shù)后重視首次排尿指導(dǎo)可有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生;術(shù)后有效的加壓包扎，密切觀察穿刺敷料是否干燥，給予穿刺肢體按摩，是防治出血和靜脈血栓的重要措施。總之，護(hù)理工作貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，切實(shí)有效地做好術(shù)前、術(shù)后一系列工作，才能保證患者病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

［1］陸刁德，彭淑肪，彭承宏，等.肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)療效和預(yù)后因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(3):144-146.

［2］徐陽(yáng)，齊玉春，王華.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理.護(hù)理研究，2009，23(6B):1556-1557.

［3］許麗麗，謝峰，熊正香，等.經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)患者飲食方法的改進(jìn).中華護(hù)理雜志，2010，45(2):160-161.

［4］張大海，顧偉中，葉強(qiáng)，等.原發(fā)性肝癌TACE治療后影響發(fā)熱的因素.介入放射學(xué)雜志，2001，10(3):146-148.

［5］麥惠株.肝癌介入治療后觀察與護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7(5):28-29.