康西忠

1 臨床資料

患者，社會性別，女25歲，以“發(fā)現(xiàn)陰道狹窄1年”為主訴入院。患者一直無月經(jīng)來潮，于1年前結(jié)婚，婚后因性生活困難離異，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示:幼稚子宮，行婦科檢查見:外陰幼女型，陰道狹窄，較短?，F(xiàn)擬再婚來院，自15歲發(fā)現(xiàn)高血壓(未用藥治療)，16歲患心肌炎(經(jīng)治療，已愈)，10年前患者出現(xiàn)全身乏力，陣發(fā)性加重，反復(fù)出現(xiàn)四肢軟癱，發(fā)作時未診治，可自行緩解，入院血壓:BP 170/110 mm Hg。腎上腺彩超顯示:雙側(cè)腎上腺區(qū)未探及明顯異常回聲包塊。以“先天性陰道狹窄”收住院?；颊哐緣嬐?，平素手足不溫，納食好，小便清長，夜尿多，大便軟，一日一行，睡眠欠佳。身材較高，智力正常?；颊吒改干眢w健康，非近親結(jié)婚，母親孕期無特殊用藥，生產(chǎn)順利，家族史無特殊記載。入院體格檢查:血壓170/110 mm Hg，身高 171 cm，體重 66 kg，體重指數(shù)22.571 kg/m2，皮膚粘膜色澤無特別加深，無齒齦色素沉著。四肢無畸形，全身各關(guān)節(jié)粗大，肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無腋毛。乳腺發(fā)育為TannerⅠ期，乳暈色淡。陰毛發(fā)育為TannerⅠ期，外陰幼女型，陰道通暢，可容一指，長約3 cm，未及宮頸，陰道為一盲端，未觸及正常子宮，雙附件區(qū)無壓痛及反跳痛，未及包塊。染色體檢查:46，XX，實驗室檢查:血、尿、糞常規(guī)及肝功能檢查無異常。血清鉀:2.95 mmol/L，血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticot rophic hormone，ACTH):499.3pg/mL，皮質(zhì)醇(cortisol，COR)為 106 nmol/L，腎素、血管緊張素、醛固酮(renin2angiotonin2aldosterone，AⅠ2AⅡ2Ald):均正常。生長激素:36.21pg/mL，促甲狀腺素2.05 mIU/L。泌乳素393.80 mIU/L，促卵泡激素(follicle2 stimulatinghormone，F(xiàn)SH):105.6IU/L，黃體生成素(luteinizinghormone，L H):35.62IU/L， 雌 二 醇 (est radiol， E2):0.040Nmol/L，睪酮(testosterone，T):0.087 nmol/L。輔助檢查:頭顱MRI檢查顯示腦垂體無異常。盆腔彩超檢查顯示:子宮前位，體積較小，宮體及宮頸界限不清，子宮6.0×1.5 cm，內(nèi)膜呈線狀，雙側(cè)卵巢偏小，左側(cè)卵巢可見8 mm ×12 mm，右側(cè)卵巢8 mm×14 mm。心電圖檢查正常。膝關(guān)節(jié)X線平片示骺線已融合。診治經(jīng)過:入院后低鹽飲食，強(qiáng)的松片5 mg/次，2次/d，安體舒通20 mg、補(bǔ)達(dá)秀口服補(bǔ)鉀。同時加用絡(luò)活喜5 mg/d，安博維150 mg/d，血壓降至145/105 mm Hg。全身乏力明顯改善，未再發(fā)作軟癱，與患者及家屬溝通后，行陰道成形術(shù)。

2 討論

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是一組由編碼皮質(zhì)激素合成關(guān)鍵酶基因突變致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙所引起的疾病。其中最常見的是21-羥化酶缺乏，約占90%;其次是11β-羥化酶缺乏，約占5%;17α-羥化酶缺乏相對少見［1］。17α-羥化酶/17，20碳鏈裂解酶(P450 c17)是細(xì)胞色素P450酶的一種，在腎上腺類固醇激素的合成過程中起到關(guān)鍵作用。編碼17α-羥化酶的基因位于人類常染色體10q24-25，催化孕烯醇酮/孕酮轉(zhuǎn)化成為皮質(zhì)醇的前體物質(zhì)17-羥孕烯醇酮/17-羥孕酮，后者也是雌激素和腎上腺雄激素的前體物質(zhì)［2］。因此，當(dāng)17α-羥化酶缺乏癥患者由于基因突變導(dǎo)致酶功能缺失時，腎上腺網(wǎng)狀帶、束狀帶及球狀帶類固醇激素的合成均可受影響，故可表現(xiàn)為:①性激素合成減少，引起腺垂體分泌FSH和LH增加。男性出現(xiàn)假兩性畸形，女性則出現(xiàn)第二性征不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)［3］。雌激素可以增加骨骼的鈣鹽沉積，加速骨骺閉合，雄激素有助于骨骺生長。17α-羥化酶缺乏患者機(jī)體合成雌、雄激素減少，骨骺閉合延遲，還可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。②束狀帶皮質(zhì)醇合成減少，反饋性引起ACTH升高［4］。ACTH升高使17α-羥化酶的底物堆積，故鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中去氧皮質(zhì)酮(DOC)大量增加，DOC有強(qiáng)大的理糖作用和理鹽作用，足以代償皮質(zhì)醇分泌的不足，而對鹽代謝的影響則表現(xiàn)為水鈉潴留和低血鉀，血容量增加可引起高血壓，并使腎素活性顯著受抑制，醛固酮合成下降［5］。因而，臨床上存在高血壓、低血鉀，伴有性發(fā)育異常的患者應(yīng)考慮到本病的可能。17α-羥化酶缺乏癥患者酶功能的缺失多數(shù)為完全性，部分性缺失的患者極為少見，臨床表現(xiàn)的多樣性是由于編碼該酶的基因突變位點不同而對酶功能的影響不同所致［6］。

本例患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果符合完全性17α-羥化酶缺乏癥。該患者染色體和性腺性別為女性，在充分尊重患者本人和家屬意見的情況下，最終行陰道成形術(shù)。藥物治療一般采取糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺增生，改善高血壓和低血鉀。糖皮質(zhì)激素的劑量根據(jù)患者體重、血壓、血鉀等的變化進(jìn)行調(diào)整。國內(nèi)報道應(yīng)用地塞米松初始劑量為0.75～2 mg/d，維持劑量為0.1～0.375 mg/d，可使癥狀得到明顯的改善，少數(shù)患者需加用降壓藥，這可能與治療開始前較長時間的高血壓已經(jīng)造成動脈硬化有關(guān)，不治療的患者還可能由于長期的高血壓造成腎功能不全［7］。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用還可以促進(jìn)骨骺的閉合，與此同時，應(yīng)注意密切隨訪，以避免出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的副作用。青春期后的患者可以開始周期性服用雌激素以促進(jìn)女性第二性征的發(fā)育，同時改善骨質(zhì)疏松，避免骨折。但其療效在17α-羥化酶缺乏癥患者中是否更有益，尚需進(jìn)一步證實。

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［4］廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:841.

［5］姚鳳霞，韓娟娟，劉勇，等.兩例17α-羥化酶/17，20碳鏈裂解酶缺陷癥分子遺傳學(xué)研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(5):26-29.

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