趙志崇 李笑星

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于老年人，是嚴(yán)重?fù)p壞視力的急性發(fā)作的眼病，是預(yù)后較差、導(dǎo)致盲目的眼科急癥之一。近年來(lái)隨著糖尿病和心血管系統(tǒng)等疾病發(fā)病率的增加，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞發(fā)病也明顯增加。既往以擴(kuò)張血管為主的常規(guī)藥物治療療效并不滿意。2006年10月至2010年1月我們采用復(fù)方樟柳堿球后注射聯(lián)合顳淺動(dòng)脈旁注射治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，并與常規(guī)藥物治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本組病例分析的30例患者，均為2006年10月至2010年1月在我院眼科臨床檢查確診的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者，將患者隨機(jī)分為復(fù)方樟柳堿治療組15例(15只眼)，常規(guī)藥物治療組15例(15只眼)。其中男18例，女12例。年齡42～70歲，平均(58±6)歲。就診時(shí)的病程為1 h～2 d。就診時(shí)視力:無(wú)光感者9例，光感者3例，眼前指數(shù)者7例，0.05～0.1者5例，0.1～0.2者4例，大于0.2者2例。視野缺損(73.21±11.83)%。隨機(jī)分為治療組合對(duì)照組各15例(15眼)，2組患者一般狀況統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組:常規(guī)藥物治療15例，15只眼應(yīng)用復(fù)方血栓通、復(fù)方丹參、妥拉蘇林等傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物口服或靜脈滴注，以及眼局部治療。②治療組:復(fù)方樟柳堿治療15例，15只眼，采用北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)的復(fù)方樟柳堿注射液2 ml，于患眼球后注射，1次/d，連續(xù)3 d;第4天用復(fù)方樟柳堿注射液2 ml于患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，1次/d，連續(xù)14 d。2組患者均配合吸氧、維生素B族、肌苷、三磷酸腺苷(ATP)等一般支持治療，糖尿病、高血壓等心血管疾病者均做相應(yīng)治療。

1.3 眼部檢查 用藥前及用藥后第3、7、14 d均作視力(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、眼前節(jié)、眼底和視野檢查(APS-6000全自動(dòng)視野計(jì))。

1.4 療效判定 ①顯效(或顯效以上):視力增加3行或以上，或視力從無(wú)光感、光感定位不準(zhǔn)增為0.05或以上;視力從眼前指數(shù)增為0.1或以上，或從0.02增為0.2或以上，或從0.05增為0.3或以上。視野:視野缺損范圍減少＞15%。②有效:視力增加1～2行，或視力從無(wú)光感、光感定位不準(zhǔn)增為0.02，視力從眼前指數(shù)增為0.02～0.05，或從0.05增為0.1～0.2，或從無(wú)光感變?yōu)楣飧?。視?視野缺損范圍＜15%［1］。③無(wú)效:視力、視野無(wú)變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 有效率計(jì)算包括顯效及顯效以上，無(wú)效率計(jì)算包括有效和無(wú)效。比較2組間治療后的療效，計(jì)算資料采用(±s)檢驗(yàn)，計(jì)算資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，檢驗(yàn)以顯著性水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化 用藥后3 d治療組顯效6例，有效5例，無(wú)效4例;對(duì)照組顯效4例，有效4例，無(wú)效7例。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)治療組與對(duì)照組的有效率進(jìn)行對(duì)比分析，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

用藥后7 d治療組顯效7例，有效6例，無(wú)效3例;對(duì)照組顯效3例，有效3例，無(wú)效9例。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)治療組與對(duì)照組的有效率進(jìn)行比較分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

用藥后14 d治療組顯效5例，有4例，無(wú)效6例;對(duì)照組顯效6例，有效5例，無(wú)效4例。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)治療組與對(duì)照組的有效率進(jìn)行對(duì)比分析，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).

2.2 視野變化 治療前視野缺損(73.21±11.83)%，治療后視野缺損治療組減少至(36.10±14.62)，對(duì)照組視野缺損減少至(49.06±12.66)%，治療前后視野缺損改變差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 眼底 2組均有不同程度的視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫，混濁水腫呈蒼白色或乳白色，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈變細(xì)，中心凹呈櫻桃紅斑［2］。這些病變，治療組大多在治療1周后就有好轉(zhuǎn)或改善，對(duì)照組則需在3～4周以上。

2.4 不良反應(yīng) 治療組經(jīng)球后注射和顳淺動(dòng)脈旁注射均未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞通常為急性、單眼、數(shù)秒內(nèi)發(fā)生的無(wú)痛性視力喪失。其發(fā)生的主要機(jī)制是動(dòng)脈血管痙攣或是血栓形成，其一旦發(fā)生，視網(wǎng)膜內(nèi)層立即缺氧及壞死變性。［3］多數(shù)病例的致病因素包括:動(dòng)脈粥樣硬化、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈周圍炎、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈外部壓迫、凝血病和栓子栓塞等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)痛性視力下降或消失，反復(fù)發(fā)作數(shù)次后可導(dǎo)致患者永久性失明。

視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)來(lái)自視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈系統(tǒng)，它們均源于眼動(dòng)脈。視網(wǎng)膜內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于視網(wǎng)膜中央血管，而外層營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于睫狀血管系統(tǒng)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。在中心凹處有小的無(wú)毛細(xì)血管區(qū)，其血供全靠脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，有利視錐細(xì)胞在明亮光線下完成形覺(jué)與光覺(jué)的視覺(jué)功能。視網(wǎng)膜動(dòng)脈及其分支屬于終末動(dòng)脈，正常情況下相互間無(wú)交通支相連。視網(wǎng)膜對(duì)血循環(huán)障礙極為敏感。一旦發(fā)生阻塞，會(huì)造成視網(wǎng)膜急性缺血缺氧，視網(wǎng)膜缺血壞死可使視力立即下降，視功能喪失，造成盲目。視盤(pán)表面的神經(jīng)纖維層系視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的毛細(xì)血管供應(yīng)，而篩板和篩板前的血供來(lái)自睫狀后短動(dòng)脈的分支，即Zinn-Haller環(huán)，該環(huán)與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈也有交通，這就使視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)在視盤(pán)處形成互相溝通，為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的治療，提供了組織解剖學(xué)基礎(chǔ)。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的治療原則上要緊急搶救，分秒必爭(zhēng)。以積極擴(kuò)張血管，解除痙攣，積極改善血液供應(yīng)為首選。臨床常規(guī)采用壓迫眼球、吸入氧氣、降低眼壓、應(yīng)用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑或球后注射妥拉蘇林等治療，往往各種措施聯(lián)合應(yīng)用并堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，但效果常不盡如人意。我們采用復(fù)方樟柳堿球后注射聯(lián)合顳淺動(dòng)脈旁注射治療，效果較好［4］.樟柳堿是由茄科植物唐古特山莨菪分離出來(lái)的一種生物堿。其化學(xué)結(jié)構(gòu)和東莨菪堿相似，作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)M膽堿能受體激動(dòng)劑，藥理作用與阿托品類化合物相似，具有緩解平滑肌痙攣、散大瞳孔、抑制腺體分泌等膽堿作用。復(fù)方樟柳堿注射液為復(fù)方制劑，其成分為每1 ml含氫溴酸樟柳堿0.1 ml，鹽酸普魯卡因10 mg，前者可松弛平滑肌，解除微血管痙攣，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和血管舒縮功能:后者可阻斷神經(jīng)沖動(dòng)，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張微動(dòng)脈，改善組織供養(yǎng)，影響生物膜的鈣離子活性。通常采用顳淺動(dòng)脈旁注射、球后注射、雙腎俞注射等［5］。

復(fù)方樟柳堿注射液在臨床通常采用以顳淺動(dòng)脈旁注射為主，通過(guò)注射部位顳淺動(dòng)脈旁皮下的面神經(jīng)末梢，可以調(diào)整脈絡(luò)膜血管的自主神經(jīng)活動(dòng)和缺血區(qū)血管的舒縮功能，增加血流量，從而改善眼部供血狀況，恢復(fù)有效視力［6］。本治療組在視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞治療的前3 d，采用復(fù)方樟柳堿注射液球后注射，可使復(fù)方樟柳堿更直接、迅速和充分的發(fā)揮其藥理作用。由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為眼動(dòng)脈眶內(nèi)段的分支，起于眼動(dòng)脈視神經(jīng)骨孔附近，在球后處穿入視神經(jīng)，球后注射可使復(fù)方樟柳堿散布在球后組織內(nèi)，在解剖位置上其更易直接對(duì)視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)、脈絡(luò)膜血管等發(fā)揮藥理作用，改善血管功能，減輕痙攣，增加血流量，從而減輕視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞所致的視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，挽救患者的視力［7］。

綜上所述，我們應(yīng)用復(fù)方樟柳堿球后注射聯(lián)合顳淺動(dòng)脈旁注射治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，有益于恢復(fù)和提高視力，減少視野損害，是的一種可選擇的、且無(wú)明顯全身毒副作用的、有效的治療手段。

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［2］趙堪興，楊培增.眼科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:200.

［3］黃叔仁.臨床眼底病學(xué).安徽:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1994:50-52.

［4］郝照蓮.復(fù)方樟柳堿治療缺血性視神經(jīng)病變.眼科新進(jìn)展，2004，24(5):368.

［5］宋琛，申維勇，朱燕莉.對(duì)比復(fù)方樟柳堿與妥拉蘇林對(duì)眼缺血的實(shí)驗(yàn)治療.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1999，17(2):82.

［6］關(guān)娟.復(fù)方樟柳堿治療視網(wǎng)膜震蕩.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19(4):314.

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