常生

脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

常生

目的 對(duì)脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 對(duì)37例乳腺癌患者行改良根治術(shù)，先將脂肪溶解液注射于腋窩行脂肪抽吸后進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，保留區(qū)域神經(jīng)、血管分支。結(jié)果 單純腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)程一般需20 min左右，單側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃最少9枚，最多26枚，平均15.6枚，所用患者隨訪(fǎng)半年，均無(wú)腋窩復(fù)發(fā)，無(wú)上肢水腫、麻木、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。結(jié)論 脂肪溶解液應(yīng)用與乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)潔、能有效縮短手術(shù)的時(shí)間,提高清掃效果,使保留腋窩主要神經(jīng)、血管及淋巴管易于執(zhí)行,從而能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，值得基層醫(yī)院推廣。

乳腺惡性腫瘤;脂肪溶解液;腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

在乳腺癌改良根治手術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)的徹底清除、治療效果與術(shù)后上肢并發(fā)癥的發(fā)生往往相矛盾，給臨床治療帶來(lái)一定的困惑。受到乳腔鏡治療早期乳腺癌的啟發(fā)，2010年3月至2011年5月，泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰市人民醫(yī)院通過(guò)在腋窩注射脂肪溶解液，然后在直視下進(jìn)行選擇性腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，既相對(duì)徹底地清除了可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，又有效避免了神經(jīng)血管及淋巴管的損傷，取得了明顯的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇37例均為中晚期女性乳腺癌患者，年齡35～76歲，平均48.6歲。乳腺腫瘤大小在2.0～5 cm，平均腫瘤直徑約3.0 cm，術(shù)前均可觸及腋窩尚可推動(dòng)的腫大淋巴結(jié)。其中右乳腺癌17例，左乳腺癌19例，雙側(cè)乳腺癌1例。

1.2 脂肪溶解液的配方 生理鹽水200～250 ml，蒸餾水200～250 ml，腎上腺素1 mg，利多卡因400 mg[1]。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，均采用橫梭形切口，長(zhǎng)度約15 cm左右，先行乳腺外圍皮瓣游離，待皮瓣將要游離好后，將脂肪溶解液分層次多點(diǎn)注射于腋窩，約10余分鐘后，以負(fù)壓吸引器將腋窩內(nèi)的脂肪溶解液及破碎的脂肪組織吸出。對(duì)于被纖維分隔包裹的脂肪組織，可用止血鉗分離出間隙，置入吸引器吸出。當(dāng)脂肪溶解液基本被吸凈時(shí)，腋窩腔內(nèi)一些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，類(lèi)似蜘蛛網(wǎng)一樣，包括橫向走行的肋間臂神經(jīng)以及胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈向下的分支、淋巴管及懸吊其上的淋巴結(jié)。以高頻電刀將第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)及腋窩下段的淋巴管全部清除，如第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)有肉眼可見(jiàn)的明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，加行第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃。手術(shù)中盡量保留腋靜脈周?chē)馨凸?，這些淋巴管往往與腋靜脈伴行，有1～3條，損傷后易發(fā)生上肢淋巴水腫，完整保留肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)及胸背神經(jīng)。術(shù)畢，以溫蒸餾水浸泡沖洗創(chuàng)面，分別于腋窩、胸骨旁各置放硅膠管負(fù)壓引流，切口以3-0可吸收線(xiàn)行皮下、皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃情況 一般需20 min左右將腋窩淋巴結(jié)徹底清掃，單側(cè)最少清掃9枚腋窩淋巴結(jié)，最多26枚，平均15.6枚。

2.2 血管神經(jīng)及高位淋巴管保留情況 完全保留了腋動(dòng)靜脈向下的粗大分支、與腋靜脈伴行的淋巴管、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果 本組病例全部治愈出院，平均住院7 d。術(shù)后無(wú)發(fā)生切口感染及皮瓣壞死等情況，術(shù)后進(jìn)行6個(gè)療程的化療，對(duì)ER和/或PR陽(yáng)性者選擇以托瑞米酚為主的內(nèi)分泌治療。隨訪(fǎng)半年以上，均未發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢明顯麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙及水腫現(xiàn)象。

3 討論

3.1 脂肪溶解液溶解脂肪的原理 脂肪被脂肪溶解液溶解的原理尚不甚清楚，可能相關(guān)因素如下：①腋窩內(nèi)注入了低滲鹽水，使得脂肪組織內(nèi)壓力上升，根據(jù)滲透原理，使液體滲入細(xì)胞，繼而使脂肪細(xì)胞腫脹易于分解。②溶解液含有腎上腺素與利多卡因，這些藥物不但收縮血管、減少出血、保持手術(shù)野清晰，并且對(duì)區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)有阻滯麻痹作用。③通過(guò)負(fù)壓吸引器的負(fù)壓抽吸作用，將腋窩內(nèi)受損的脂肪被順利吸出。由于腋窩腔內(nèi)充填的脂肪組織被清除，剩下一個(gè)由淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管組成的一個(gè)類(lèi)似蜘蛛網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)。

3.2 該術(shù)式的臨床意義 對(duì)于乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)是癌腫發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一道屏障，同時(shí)也往往是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃包括了水平Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組巴結(jié)，這樣大范圍的清掃后，患側(cè)上肢慢性淋巴水腫和活動(dòng)障礙的發(fā)生機(jī)會(huì)和嚴(yán)重程度都十分可觀(guān)。據(jù)一組263例乳腺癌根治術(shù)生存20年后的隨訪(fǎng)資料報(bào)道，患側(cè)上肢淋巴水腫率高達(dá)49%[2]。隨著臨床研究資料的不斷增多，漸漸地人們對(duì)是否行第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃產(chǎn)生了疑問(wèn)。據(jù)一些臨床研究表明，第Ⅲ組淋巴結(jié)的數(shù)量非常少，一般情況下只有2個(gè)左右，甚至有時(shí)清掃的脂肪淋巴組織中找不到淋巴結(jié)。所以，第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃不清掃基本不會(huì)影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷，一般不會(huì)影響預(yù)后的判斷。迄今為止并沒(méi)有研究表明，在Ⅰ、Ⅱ組巴結(jié)沒(méi)有明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)行第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃使患者的生存率提高[3-5]。該術(shù)式通過(guò)腋窩脂肪組織的抽吸，使原本十分隱蔽但有用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，尤其使包埋于脂肪組織中的淋巴結(jié)顯露，有利于肉眼判斷轉(zhuǎn)移情況，使得清除淋巴結(jié)變得異常簡(jiǎn)單，使得有用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了理想又方便的保留，縮短了手術(shù)時(shí)間，顯著改觀(guān)了傳統(tǒng)腋窩淋巴清掃術(shù)的現(xiàn)狀，大大降低了常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到了創(chuàng)傷小、療效好的雙重效果。該術(shù)式安全可靠，易于操作同時(shí)為以后開(kāi)展乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃奠定了良好的基礎(chǔ)，由于不需要特殊設(shè)備，易于并值得在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣普及。

[1] 駱成玉.乳腔鏡在乳腺癌治療中的應(yīng)用與評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006,26(4)：309-311.

[2] PETREK JA, SENIE RT, PETERS M, et al. Lymphedema in a cohort of breast carcinoma surviors 20 years after diagnosis. Cancer,2001,92:1368-1377.

[3] 吳祥德，董守義.乳腺疾病診治：乳腺的微創(chuàng)外科治療.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:254-263.

[4] 海濤，康驊，梁闊，等.56例乳腺癌內(nèi)腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,29(3)：377-380.

[5] 劉萌華，劉倩，徐玲.乳腺癌外科治療中值得關(guān)注的若干問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011,31(1)：32-35.

361000泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰市人民醫(yī)院乳腺外科