郭志輝 李成 葉亞罡

人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例臨床分析

郭志輝 李成 葉亞罡

目的 評(píng)價(jià)雙極骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 分析2010年8月至2012年8月采用人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例臨床資料。結(jié)果 置換后隨訪5～42個(gè)月。療效按照Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)20例，良12例。術(shù)后未發(fā)生假體脫位、松動(dòng)及下沉等并發(fā)癥。結(jié)論 人工股骨頭置換可作為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的主要方法。

高齡；人工股骨頭置換；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，隨著社會(huì)人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率在逐年增高。保守治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高；手術(shù)內(nèi)固定因高齡患者多為粉碎性骨折，且嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后極易發(fā)生髖內(nèi)翻、短縮畸形等并發(fā)癥；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者早期下地負(fù)重行走，解除臥床困擾，提高患者的生活質(zhì)量，因而可作為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的主要方法。河南省平頂山第二人民醫(yī)院從2010年8月至2012年8月采用雙極骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例，療效顯著，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例；年齡75～94歲，平均79.4歲。24例行走摔傷，8例交通事故傷。根據(jù)Evans分型[1]，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。本組采用的雙極人工股骨頭包括北京愛(ài)康人工關(guān)節(jié)、北京普魯士人工關(guān)節(jié)、北京蒙太因人工關(guān)節(jié)、美國(guó)強(qiáng)生Depuy人工關(guān)節(jié)，均采用骨水泥型置換。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外或全身麻醉下進(jìn)行，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路暴露轉(zhuǎn)子間骨折塊和關(guān)節(jié)囊，轉(zhuǎn)子間完整者，可沿小轉(zhuǎn)子上0.8～1.2 cm處截骨；轉(zhuǎn)子間粉碎者，直接取出股骨頭頸和游離骨塊，按要求截取部分小轉(zhuǎn)子和股骨距，將大小轉(zhuǎn)子骨塊復(fù)位，重建股骨距，用鋼絲捆扎固定，有利于術(shù)中前傾角的判斷，也增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性。術(shù)中注意保留臀中肌、髂腰肌附著點(diǎn)。按現(xiàn)代骨水泥技術(shù)擴(kuò)髓、清洗股骨髓腔，置入遠(yuǎn)端骨水泥塞，用骨水泥槍注入骨水泥，根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量的結(jié)果置入合適的股骨柄假體，要求其前傾12°～15°插入骨水泥髓腔內(nèi)，確定假體股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，在骨水泥凝固后安裝股骨頭假體試模，試行復(fù)位。然后通過(guò)比較腿與腿的長(zhǎng)度、shuck實(shí)驗(yàn)、穩(wěn)定試驗(yàn)等進(jìn)一步判斷肢體長(zhǎng)度、患髖周圍軟組織張力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過(guò)反復(fù)測(cè)試及調(diào)整，比較雙下肢等長(zhǎng)滿意后，最終選擇合適型號(hào)的雙極股骨頭假體置入。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展、外旋位，應(yīng)用抗生素、抗凝等藥物。術(shù)后第2天可下床扶助行器行走，以后逐漸加大活動(dòng)量。

2 結(jié)果

32例患者均進(jìn)行了近期隨訪，置換后隨訪5～42個(gè)月。療效按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，優(yōu)17例，良12例,可3例，優(yōu)良率為93.4%。由于隨訪時(shí)間較短，未發(fā)生假體脫位、松動(dòng)及下沉等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定方式的療效比較 股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，易致肺炎、泌尿道感染等一系列并發(fā)癥，同時(shí)因骨折端不穩(wěn)定，可發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮等畸形。因此患者在手術(shù)耐受的情況下應(yīng)積極手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位和早期功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床造成的病殘率及死亡率。

動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)符合髖部生物力學(xué)要求，且有動(dòng)靜力加壓和張力帶作用，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多等。對(duì)于高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定粉碎骨折，患者本身骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，螺釘對(duì)骨的把持力不足，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，造成髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥。髓內(nèi)固定系統(tǒng)有：PFNA、PFN、Gamma釘?shù)?。其?yōu)點(diǎn)是髓內(nèi)固定，力臂短，不破壞骨折段血供，手術(shù)時(shí)間短、失血量少，但技術(shù)要求較高，缺點(diǎn)是髓內(nèi)釘不易插入或螺釘鎖定困難、近端螺釘切割股骨頭和遠(yuǎn)端應(yīng)力集中致骨質(zhì)劈裂等。因此，對(duì)于高齡老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定的失敗率大為增加。據(jù)報(bào)道手術(shù)失敗原因依次為復(fù)位程度、骨質(zhì)疏松、年齡[3]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有人主張?jiān)缙谟萌斯す晒穷^置換治療老年人不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，他們認(rèn)為，該手術(shù)能迅速恢復(fù)患者的功能，早期負(fù)重行走，減少長(zhǎng)期臥床所至全身并發(fā)癥，有效地防止髖內(nèi)翻，明顯改善生活質(zhì)量。也有的學(xué)者認(rèn)為要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，只有在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合行內(nèi)固定治療者以及內(nèi)固定手術(shù)失敗者，人工股骨頭置換才是一種不錯(cuò)的選擇[4]。本組32例高齡(平均79.4歲)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用雙極人工股骨頭骨水泥型置換治療，患者術(shù)后第2天即可下床站立，扶助行器行走，以后逐步加大活動(dòng)量。避免了因長(zhǎng)期臥床或反復(fù)手術(shù)造成的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng) 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)行人工股骨頭置換術(shù)必須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的全身情況，治療現(xiàn)有伴隨疾病達(dá)到能耐受麻醉及手術(shù)打擊，是手術(shù)安全的保證。②術(shù)者應(yīng)具有熟練的關(guān)節(jié)置換技巧，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③股骨轉(zhuǎn)子間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，其后內(nèi)方為股骨距，也是承受應(yīng)力最大的部位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折因骨折線涉及大小轉(zhuǎn)子而失去對(duì)假體的環(huán)抱力和支撐力，因此術(shù)中重建大小轉(zhuǎn)子特別是重建股骨距成為手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。術(shù)中注意保護(hù)髂腰肌與臀中肌，避免髖關(guān)節(jié)軟組織平衡遭到破壞。④術(shù)中應(yīng)用骨水泥前通知麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，同時(shí)最好使用低熱量、低粘度的抗生素骨水泥。⑤術(shù)后早期、系統(tǒng)及規(guī)范的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。總之，人工股骨頭置換可作為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的主要方法。

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[3] 管國(guó)平，楊業(yè)林，王華，等.股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗的Logistic回歸分析.中國(guó)矯形外科雜志，2008,16(4):305-307.

[4] 蔡小強(qiáng)，鄒天明，陳廣祥，等.人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床對(duì)比分析.中國(guó)矯形外科雜志，2010,18(19)：1602-1605.

[5] 左進(jìn)步，余磊，梁宏偉，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折的比較.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011,15(52)：9774-9777.

467000河南省平頂山第二人民醫(yī)院骨外二科