馬生輝

26例老年人膽結(jié)石膽囊炎的外科治療分析

馬生輝

目的 探討老年人膽結(jié)石膽囊炎的臨床治療效果。方法 對(duì)26例老年人膽結(jié)石膽囊炎的臨床治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 26例中成功21例，5例因某些因素延長(zhǎng)切口(2～8)cm，無(wú)感染患者出現(xiàn)，無(wú)1例膽漏、膽管等其他組織損傷。結(jié)論 老年結(jié)石性膽囊炎具有不典型、起病急、病情易惡化等臨床特征，需把握好手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的優(yōu)選。術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸及心律等生命體征的觀察極為重要。

老年人；膽結(jié)石；膽囊炎；外科治療

老年結(jié)石性膽囊炎屬于臨床普遍存在的急腹癥，發(fā)作群體多出現(xiàn)在老年男性中，病情發(fā)作較快且伴有多種并發(fā)癥，臨床診斷極為漫長(zhǎng)而艱難,故需要接受專業(yè)外科手術(shù)治療[1]?；仡櫡治?010年以來(lái)在青海省化隆縣人民醫(yī)院診治的26例典型老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，對(duì)其臨床癥狀及治療特點(diǎn)進(jìn)一步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年以來(lái)本院收治的26例典型老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男11例，女15例，年齡58～78歲；并存高血壓12例，慢性支氣管炎肺氣腫9例，糖尿病5例。

1.2 臨床方法 首先行硬膜外麻醉或全麻。B超定位膽囊底，膽囊頸部位置，了解皮下脂肪厚度及肋弓角度選擇切口方向，切口長(zhǎng)(4～7)cm。切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，不使肌肉切斷，切開后鞘和腹膜，將無(wú)菌紗布?jí)|于切口內(nèi)側(cè)和下方，采用窄低尾拉鉤或陰式拉鉤使膽囊顯露，組織鉗或鼠齒鉗牽拉Hartmann囊顯露膽囊頸管及其下方的游離緣，顯露出Calot三角，顯露膽囊管、膽總管等結(jié)構(gòu)[2]。用電刀從膽囊底部出發(fā)，朝向頸部分離膽囊床至膽囊頸部(逆行法)，首先進(jìn)行膽囊動(dòng)脈的解剖、結(jié)扎切斷、最后行膽囊管分離，認(rèn)真觀察確認(rèn)膽囊管和肝總管彼此關(guān)系后，在距膽總管約5 mm處切斷膽囊管并結(jié)扎好。膽囊床電凝止血，切下膽囊后用干凈紗墊置膽囊床數(shù)分鐘，取出紗墊查看有無(wú)出血和膽汁漏等，并予以相應(yīng)處理，一般不放置腹腔引流。

2 結(jié)果

26例中成功21例(80.8%)，5例因某些因素延長(zhǎng)切口(2～8)cm，手術(shù)平均時(shí)間63 min，切口平均長(zhǎng)度4.6 cm，無(wú)膽漏、感染、膽管或其他組織損傷。術(shù)后住院時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)12 d，平均7 d。

3 討論

3.1 老年急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特征 伴隨我國(guó)人口老齡化的加劇，老年急性結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)作例數(shù)一年比一年多，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。膽囊炎往往造成多部位器官生理功能下降，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1)不典型性。因?yàn)槔夏耆四挲g偏大，機(jī)體反應(yīng)較為遲緩，生理功能很難維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腹部肌肉形狀呈不規(guī)則，缺乏明顯壓痛、肌肉緊張或反跳痛，腹膜炎體征不典型，體溫明顯偏低，血象也低于以往，造成病理改變非常嚴(yán)重，臨床對(duì)此診斷時(shí)常出現(xiàn)誤差或估計(jì)不準(zhǔn)。2)起病急、病情易惡化。因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體生理所具備的功能過(guò)于柔弱，所有體內(nèi)臟器新陳代謝能力較弱。老年患者因?yàn)槿韯?dòng)脈硬化和血管變細(xì)后，血液流動(dòng)不順暢，粘度較高。當(dāng)膽囊急性炎癥發(fā)作時(shí)，膽囊周圍的毛細(xì)血管極易造成栓塞，使得膽囊供血不足。3)并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。老年群體中存在大多數(shù)患者除了伴有膽囊炎之外，還有其他疾病的困擾，加重了病情治療的艱難和漫長(zhǎng)，甚至加重了其危險(xiǎn)指數(shù)。老年結(jié)石性膽囊炎主要臨床手段是進(jìn)行手術(shù)操作，每一步做到謹(jǐn)慎小心，避免過(guò)度牽拉現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī) 因?yàn)樾难芗膊≡诶夏昙毙越Y(jié)石性膽囊炎中發(fā)作率較高，所以，造成膽囊炎、膽囊結(jié)石患者手術(shù)失敗而死亡的主要因素在于心血管意外發(fā)作引起的。加之老年患者很難承受麻醉及手術(shù)應(yīng)急能力，忍耐性比較脆弱，大大加重了手術(shù)操作難度。因此，一旦確診為老年人急性膽囊炎，需及時(shí)根據(jù)其病理、生理等特征，盡快制定出行之有效的治療方案是重中之重。

3.3 術(shù)后處理 老年人急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)結(jié)束后，需常規(guī)放置引流瓶，提高術(shù)后安全指數(shù)。對(duì)于老年人急性結(jié)石性膽囊炎，嚴(yán)格遵守“縮短手術(shù)周期、簡(jiǎn)單易操作、行之有效”的原則，本著以人為本，救命第一的醫(yī)務(wù)職責(zé)對(duì)待所有老年患者。該臨床手術(shù)中，雖謹(jǐn)慎避免了膽總管受損，但存在少數(shù)膽道變異，對(duì)于術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)的膽瘺，通過(guò)置放引流管，可達(dá)到預(yù)防和治療的目得。

總之，老年急性膽囊炎膽囊結(jié)石具有不典型、病情發(fā)作快、多發(fā)癥較多等特點(diǎn)，應(yīng)做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，高度重視圍手術(shù)期處理，選擇科學(xué)合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，手術(shù)就能取得滿意的效果。

[1] 王俊.淺談老年急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的把握.求醫(yī)問(wèn)藥(下半月),2011,9(3):131.

[2] 張斌，馮冬前,章其祥,等.急性閉合性跟腱斷裂的手術(shù)治療.實(shí)用骨科雜志,2011,17(8):750-752.

810900青海省化隆縣人民醫(yī)院外科