于海玉

北京市首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，北京 102600

近些年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥逐漸引起?？漆t(yī)師的重視，其多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，給患者帶來(lái)痛苦，臨床上應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將我院2005年1月～2011年12月經(jīng)手術(shù)及病理確診的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥17例，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1 1一般資料

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥17例，均為孕足月剖宮產(chǎn)，年齡23～35歲，平均31歲，平均孕次3.2次，產(chǎn)次1.5次，均為下腹部橫切口，其中一次剖宮產(chǎn)15例，二次剖宮產(chǎn)2例。

1.2 臨床癥狀

體征及輔助檢查：17例患者均有經(jīng)期腫塊增大，經(jīng)后縮小的特點(diǎn)，部分患者月經(jīng)期結(jié)節(jié)表面皮膚呈紫色。有15例患者伴有月經(jīng)期局部脹痛或刺痛，經(jīng)后疼痛逐漸減輕或消失的癥狀，另2例無(wú)明顯經(jīng)期疼痛癥狀。發(fā)病時(shí)間最早剖宮產(chǎn)術(shù)后5個(gè)月，最晚剖宮產(chǎn)術(shù)后5年，平均為29個(gè)月。17例均有腹壁切口周圍結(jié)界，大小1～6 cm不等，活動(dòng)度差，質(zhì)韌或?qū)嵭裕吔绮磺?，多有不同程度壓痛，以?jīng)期為著。17例患者均行腹壁彩超檢查提示腹壁切口下方囊性或低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，均未探及明顯血流信號(hào)。其中有2例超聲提示合并有一側(cè)卵巢巧克力囊腫。

1.3 治療方法

17例均行病灶徹底切除術(shù)，切緣距病灶邊緣外側(cè)1.0～1.5 cm，常規(guī)沖洗縫合傷口，關(guān)閉空腔，間隙較大者予皮片引流，切除病灶后如缺損大可行補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，對(duì)于病灶直徑大于3 cm或累及腹直肌、腹膜者術(shù)后予孕三烯酮膠囊1?？诜?，每周2次，共6個(gè)月。

2 結(jié)果

17例患者均行腹壁病灶切除術(shù)，切除范圍達(dá)到腫塊邊緣外側(cè)1.0～1.5 cm，其中8例累及腹直肌前鞘，3例累及腹直肌，2例累及腹膜，對(duì)于病灶累及腹直肌及腹膜，直徑大于3 cm者，術(shù)后給予口服孕三烯酮治療6個(gè)月。17例患者術(shù)后病理均確診為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后監(jiān)測(cè)超聲均未見(jiàn)腹壁結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，術(shù)后隨訪半年至6年均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見(jiàn)良性疾病，其發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)，但其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，有多種學(xué)說(shuō)，如：種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、遺傳因素、免疫因素、炎癥，在位內(nèi)膜特性等[1]。不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生機(jī)制不同，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，目前已清楚了解剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口特別容易發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，可能是手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至腹壁切口直接種植所致。有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為0.03%～0.47%[2]，其發(fā)生率低的原因可能與產(chǎn)后雌激素水平的下降不利于異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)有關(guān)[3]。

這些病例中剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)某些操作可能促使本病發(fā)生。本文中1例為前置胎盤，1例為胎盤粘連，考慮由于胎盤異常而術(shù)中常常需要切開(kāi)或弄碎胎盤，用手清除宮腔內(nèi)的胎盤組織，使子宮內(nèi)膜直接接觸腹壁切口的機(jī)會(huì)增多。另胎盤娩出后產(chǎn)科醫(yī)生常常用紗布清潔宮腔，擦宮腔過(guò)程中可以使子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫落增多。

3.2 診斷

診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥并不困難。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)的周期性痛性結(jié)節(jié)，經(jīng)期腫塊增大，疼痛明顯，經(jīng)后腫塊縮小，疼痛緩解;包塊質(zhì)硬，邊界欠清，與周圍組織粘連，活動(dòng)度差；腹壁腫塊彩超檢查提示腹壁切口下方囊性或低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，無(wú)明顯血流信號(hào),首先應(yīng)想到腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。對(duì)于臨床癥狀不典型者需與切口疝、肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等進(jìn)一步鑒別，必要時(shí)可行腹壁腫塊處穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以助明確診斷并排除惡性病變。

3.3 治療

手術(shù)切除是徹底有效的治療方法，手術(shù)時(shí)間最好選擇在月經(jīng)期，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)包塊大，利于切除干凈，切除范圍要達(dá)到病變邊緣外側(cè)1.0～1.5cm以防復(fù)發(fā)，本組病例中有8例術(shù)后連續(xù)服用孕三烯酮6個(gè)月。17例患者術(shù)后隨訪半年至5年均無(wú)復(fù)發(fā)。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥多是孤立存在的病灶，單純藥物保守治療不能產(chǎn)生預(yù)期的效果，有學(xué)者報(bào)道：藥物治療對(duì)腹壁切口病灶反應(yīng)最差，原因可能是切口愈合過(guò)程中形成堅(jiān)硬的瘢痕，藥物很難滲透到局部而發(fā)揮作用[4]。故手術(shù)徹底切除病灶是治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療方法。

3.4 預(yù)防

預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵在于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免蛻膜組織和間質(zhì)成分過(guò)多的散落至手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)。為此建議：（1）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。（2）術(shù)中用紗布保護(hù)腹壁切口，防止宮腔內(nèi)容物溢入腹壁。（3）術(shù)中盡量避免不必要的宮腔操作，對(duì)于胎盤、胎膜完整娩出者不必常規(guī)擦拭宮腔。（4）接觸宮腔的器械、手套、吸引器均需及時(shí)清洗，縫合子宮縫線不能再次使用縫合子宮以外部位。（5）子宮縫合完畢后，常規(guī)用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔及腹壁切口。（6）提倡母乳喂養(yǎng)，延遲月經(jīng)，患者處于持續(xù)低雌激素水平，不利于撒落切口的子宮內(nèi)膜種植。綜上：術(shù)中操作至關(guān)重要，可最大限度降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。從而提高育齡期婦女的生活質(zhì)量。

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