劉春潔 吳大常

二次剖宮產同時行輸卵管結扎術不良后果的分析

劉春潔 吳大常

目的通過對我醫(yī)院48名二次剖宮產同時行輸卵管結扎術患者的遠期觀察，分析出現(xiàn)的不良后果與各項因素的關系。方法觀察不良后果表現(xiàn)，進行不良后果診斷。結果盆腔瘀血綜合征、心理影響、月經紊亂居于前三位。結論對二次剖宮產同時有絕育要求的婦女術前嚴格篩查適應征，術中謹慎操作，術后積極隨訪，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，提高患者的生活質量。

二次剖宮產;輸卵管結扎術;不良后果

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計近10年二次剖宮產同時行輸卵管結扎術并出現(xiàn)不良反應的患者48例，其中年齡在35～45歲的34例，占70.83%；25～34歲14例，占29.17%。病程最短3個月，最長5年。手術方法二次剖宮產同時行抽芯包埋法雙側輸卵管結扎術。

1.2不良后果表現(xiàn) 以慢性下腹痛為首要癥狀就診者30例，占62.5%；以心理癥狀為首要癥狀就診者8例，占16.67%；以月經改變?yōu)槭滓Y狀就診者7例，占14.58%；以其他主訴如性交痛、食欲不振、腹脹等癥狀就診者3人，占6.25%。不良反應盆腔瘀血綜合征、心理影響、月經紊亂居于前三位。

1.3不良后果的診斷 詳細詢問病史，癥狀并行相關輔助檢查如婦科檢查、B超，改變體位實驗、盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢查、選擇性血管造影術等除外炎癥、腫瘤、原發(fā)疾病、繼發(fā)性引起相關癥狀的其他疾病。

2 不良后果及原因分析

2.1慢性腹痛 有30例患者均出現(xiàn)術后非周期性的間斷慢性下腹、腰骶部鈍痛，占總人數(shù)62.5%。疼痛以輕度墜脹痛和酸痛為主，部分患者可表現(xiàn)為明顯的下腹疼痛，但無固定、明顯的壓痛點。

術后出現(xiàn)腹痛的原因是多方面的，在臨床上常表現(xiàn)為器質性病變與功能性病變兩種情況。器質性病變所致腹痛，常見的分別是盆腔瘀血綜合征、輸卵管與卵巢、子宮、腸系膜、盆壁、圓韌帶、子宮骶骨韌帶及大網(wǎng)膜等粘連，不同程度的輸卵管積水、單側或雙側性輸卵管炎癥、部分組織與手術切口部腹膜粘連等情況所致，多表現(xiàn)為手術之后即出現(xiàn)的間歇性下腹疼痛，輕重不定，病程遷延，保守治療癥狀改善不明顯。功能性病變所致腹痛，常表現(xiàn)術后一定時期出現(xiàn)的間斷發(fā)作性下腹鈍痛，精神放松時腹痛緩解，精神緊張時疼痛加重，保守治療有一定的療效。另有原因不明的腹痛，即檢查時無陽性體征、用任何藥物無明顯效果的腹痛。

2.2心理影響 心理癥狀就診13例，占20.9%，患者出現(xiàn)各種心理癥狀:如焦慮緊張、悲觀抑郁、思維遲緩、猜疑與嫉妒、性功能障礙、軀體不適等?？紤]二次手術后患者體質虛弱、精神、社會因素等與之有關。

2.3月經改變9例，占14.5%，表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經3例、經期延長、經量增多或減少5例、月經周期紊亂1例。分析月經改變的原因為：手術引起輸卵管、卵巢靜脈回流受阻或盆腔靜脈瘀血癥，精神刺激等。

2.4性交痛 少部分患者出現(xiàn)與性交相關的慢性腹痛，呈痙攣性發(fā)作?？紤]與手術引起盆腔內組織粘連、氣血運行不暢有關。

2.5消化道癥狀 少數(shù)患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、腹脹、便秘、貪食、呃逆，甚至出現(xiàn)腸麻痹。考慮術后患者植物神經功能紊亂與之有關。

3 處理方法

目前對本病的治療，基本分為兩類：一類是保守治療，包括物理療法和藥物治療；另一類為手術治療。

對于功能性腹痛，保守治療如改變體位、心理治療、中醫(yī)藥治療、西藥治療均有一定的效果。如3次/d的10～20 min膝胸臥位，晚上休息時，改習慣性仰臥位為側俯臥位，糾正便秘，減少性生活次數(shù)，做適當?shù)捏w育鍛煉均可以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)從而緩解癥狀。中醫(yī)治療可根據(jù)癥狀選用具有活血化瘀、疏肝理氣、通絡止痛等作用的藥物(如丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂、制香附、玄胡索、柴胡等)及推拿療法；西藥可選擇谷維素、甲基睪丸素、孕激素等。缺點是：這些方法達不到根治的目的。

對于器質性腹痛應采取相應措施，或切除病灶，或切除相關組織。如針對盆腔瘀血綜合征，針對患者年齡，生育要求，癥狀持續(xù)時間的長短以及是否伴有器質性病變，酌情采用：圓韌帶懸吊術、單純的圓韌帶縮短術，一側附件切除術或骶前交感神經切除術等；有學者認為：開腹全子宮及雙附件切除術才能徹底切除了引起盆腔瘀血綜合征的原發(fā)病灶和瘀血、曲張的靜脈，同時使盆腔靜脈側枝循環(huán)被阻斷，不致日后病情再次發(fā)作；然而，對于40歲以下的盆腔瘀血綜合征患者術后內分泌功能的改變、開腹手術的術后并發(fā)癥還應引起重視。

4 討論

女性行輸卵管結扎術是生育二胎落實計劃生育政策的一項重要措施，目前第二胎剖宮產后行輸卵管結扎術的比例有逐年增多現(xiàn)象，已接近4 ∶1～5 ∶1。絕育術的施行避免了再次妊娠導致流產、清宮、異位妊娠致腹腔內大出血、滋養(yǎng)細胞疾病等導致患者痛苦、損傷患者健康甚至危及生命的不良后果，但絕育術改變了患者身體自然的生理狀態(tài)，同樣有著不可阻擋的不良反應發(fā)生，因此，絕育術前要向夫婦雙方充分交代手術利弊及可能出現(xiàn)的不良后果，由患者主動選擇自愿施行，避免出現(xiàn)單存避孕、日后省事、僥幸不會出現(xiàn)不良后果的手術原因。

5 預防

術前嚴格掌握手術適應證：已婚夫婦強烈要求絕育且無禁忌證者；因心臟病、腎臟病、嚴重遺傳病等疾病不宜妊娠和生育者。禁忌證：24 h內兩次體溫均在37.5℃以上、盆腔或其他部位存在感染者；各種急性傳染病；心、肝、腎疾病的急性期、嚴重貧血，凝血功能障礙，或伴有明顯的重要臟器功能不全等全身情況不能耐受手術者；嚴重神經官能癥等。

術中嚴格無菌操作，以防感染；出血點結扎仔細，以防出血或血腫形成。操作要穩(wěn)、準、輕、細，防止損傷輸卵管系膜、血管、腸管、膀胱或其他臟器。避免過度牽拉、鉗夾而損傷輸卵管或系膜，注意體內組織結構，盡可能保持組織器官原有狀態(tài)；術畢要積極清理盆腔積血，縫合切口使用組織反應較小可吸收縫線。關腹前應核對紗布、器械數(shù)目，嚴防異物遺留腹腔；確定創(chuàng)面無出血、滲出。

術后對患者要加強心理指導和生活指導，囑經常變換體位，盡早下床活動以減少盆腔粘連的發(fā)生，推遲性生活、短期內減少性生活次數(shù)，保持樂觀生活態(tài)度，術后不適及時就診積極明確有無不良反應出現(xiàn)，早期積極保守以減輕患者痛苦、避免不良反應加重提高治療難度等。

133000 延吉市醫(yī)院(劉春潔);解放軍65334部隊醫(yī)院 (吳大常)