楊學(xué)堂

低位直腸癌保肛手術(shù)治療68例

楊學(xué)堂

目的探討低位直腸癌行保肛手術(shù)的手術(shù)原則、手術(shù)方法及其療效分析。方法回顧性分析我院2005年～2011年收治的68例低位直腸癌患者行保肛手術(shù)的臨床病例資料。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺5例(7.3%,5/68)；吻合口狹窄2例(2.9%，2/68)；術(shù)后出現(xiàn)盆腔神經(jīng)功能紊亂3例(4.4%，3/68)；肛門功能障礙8例(11.7% 8/68)；無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后5年生存率67.5%。結(jié)論對(duì)于低位直腸癌患者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選用保肛手術(shù)在保證了手術(shù)療效的同時(shí)改善了患者的生存質(zhì)量。

保肛手術(shù)；低位直腸癌

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占70%左右[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，低位保肛手術(shù)已成為低位直腸癌的首選術(shù)式?；仡櫸以?005年1月至2011年12月收治的低位直腸癌患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男39例, 女29例，年齡32～78歲，平均年齡56歲。腫瘤距肛緣距離3～5 cm 26例；5～10 cm 42例；病程6個(gè)月以內(nèi)者48例, 6個(gè)月以上者20例。癥狀以大便次數(shù)增多、肛門下墜、膿血便為多見(jiàn)。病理學(xué)類型為管狀腺癌46例，占67.6%，黏液腺癌19例，占27.9%，印戒細(xì)胞癌例，占4.4%；術(shù)后TNM分期：Ⅰ期4例，占5.8%，Ⅱ期28例，占41.1%，Ⅲ期46例，占66.1%。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并取活檢確診。

1.2治療方法 ①手術(shù)方式:本組患者均采用全直腸系膜切除(TME)，常規(guī)結(jié)扎腸系膜下血管根部，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，保護(hù)好邊緣血管弓，腫瘤上5 cm處結(jié)扎乙狀結(jié)腸下端，防止腫瘤細(xì)胞脫落種植，剪開(kāi)側(cè)腹膜，沿骶前筋膜臟壁層之間疏松組織銳性游離至尾骨尖，直腸前間隙沿Denonvilliers 向下分離，緊貼盆壁以電刀斷側(cè)韌帶，一般不需要鉗夾結(jié)扎。保證直腸及其周圍固有筋膜完整切除，遠(yuǎn)端達(dá)肛提肌平面，距腫瘤遠(yuǎn)端1.5～3 cm處用直線閉合器閉合，距腫瘤近端15 cm以上離斷乙狀結(jié)，充分游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，以減小吻合張力，擴(kuò)肛后，以29 mm吻合器經(jīng)肛門行端端吻合。常規(guī)放置肛管以減低吻合口內(nèi)壓力，骶前吻合口旁放置2根引流管。②術(shù)后治療隨訪:術(shù)后全部病例隨訪1～5年,術(shù)后TNM分期Ⅰ期患者定期檢查；Ⅱ期、Ⅲ期患者行進(jìn)行常規(guī)化療6個(gè)月，定期復(fù)查。術(shù)后1, 3, 5 年生存分別為100%,85.2%, 67.5%。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺5例(7.3%,5/68)，經(jīng)引流管沖洗引流后痊愈，吻合口狹窄2例(2.9%,2/68)，經(jīng)定期擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)盆腔神經(jīng)功能障礙3例(4.4%,3/68)；肛門功能障礙8例(11.7% 8/68)，0.5～2年后癥狀消失。無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后5年生存率67.5%。

3 討論

3.1低位直腸癌概念及保肛手術(shù)理論依據(jù) 低位直腸癌目前定義不一致，通常將腹膜返折以下的癌腫稱為低位直腸癌，腹膜反折距肛緣約7～10 cm。有按直腸解剖學(xué)劃分為上、中、下三段，總長(zhǎng)度約15 cm，通常將其下1/3 段定義為低位直腸[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式中，Miles手術(shù)為低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。因其永久性造瘺，對(duì)患者生活、心理、生理都帶來(lái)嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，低位保肛手術(shù)越來(lái)越受到患者的青睞。低位直腸癌在保肛手術(shù)中，直腸癌下切緣的安全距離是決定能否保肛的最主要因素，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)端切除距離在2 cm左右。對(duì)中低位直腸癌逆向浸潤(rùn)的研究[3]表明，95% 的病例腫瘤的逆向浸潤(rùn)小于2 cm。還有研究[4]表明，低位直腸癌保肛手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、五年生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)的Miles 手術(shù)。這些研究為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了有力的理論依據(jù)。

3.2低位直腸癌手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治 低位直腸癌保肛手術(shù)，不僅僅是保全肛門，更重要的是徹底切除和保留排便功能。筆者體會(huì)是：①掌握TME技術(shù)，直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無(wú)血管間隙進(jìn)行銳性分離，行全直腸系膜切除同時(shí)保證其環(huán)周切緣陰性，達(dá)到徹底根治直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降至最低。②保留盆腔自主神經(jīng)：盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)主要支配患者的排尿及生殖功能，本組3例患者出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷，對(duì)于患者術(shù)后的生活質(zhì)量有明顯影響。術(shù)中注意游離直腸后間隙注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢及向下延續(xù)的腹下神經(jīng)干及下腹下叢；直腸前沿Denonviliers筋膜間隙游離。必須對(duì)盆腔自主神經(jīng)的解剖清楚。③嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：保肛手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣距肛緣的距離、組織學(xué)分型、環(huán)周度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近的器官、以及患者肥胖程度等因素進(jìn)行綜合判定。原則是：①不能因保肛手術(shù)而影響生存期。②不能因保肛手術(shù)使術(shù)后復(fù)發(fā)增加。③術(shù)后有較好的控便和排便功能。如有以下情況不能選擇保肛：①腫瘤已環(huán)形固定者。②低分化腺癌侵犯腸管> 1/2 徑，浸潤(rùn)潰瘍型。③骨盆狹小，下緣不能分離至正常腸管者。④原肛門控便能力差者。

低位吻合保肛手術(shù)后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，即所謂的前切除綜合征。術(shù)后應(yīng)注意排便功能的訓(xùn)練，鍛煉患者腸道的貯存功能，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。吻合口瘺和肛門狹窄是低位直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)注意吻合口血運(yùn)，吻合口有無(wú)張力，吻合有無(wú)漏口, 骶前引流是否充分。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組5例出現(xiàn)吻合口瘺后,給予充分引流、沖洗以及營(yíng)養(yǎng)支持治療,瘺口愈合。吻合口狹窄3例,術(shù)后2周指診擴(kuò)肛治療,效果良好。

[1] 顧晉.低位直腸癌外科手術(shù).腫瘤學(xué)雜志，2006，12(1)：27-30.

[2] 張宏，崔明明，叢進(jìn)春，等.低位直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)問(wèn)題.中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(8)：74.

[3] 王錫山，姜世雄，石清濤，等.中低位直腸癌逆向轉(zhuǎn)移的研究.中華胃腸外科雜志，2008，11(2)：128-131.

[4] 范瑩，吳碩東，于宏.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比的單中心回顧性研究.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5)：384-386.

451191 河南省第二人民醫(yī)院