孫長友 吳立青 靳紅霞 齊春生

國家醫(yī)療保險制度改革的深人和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面推廣以及人民群眾保健意識的提高，對醫(yī)療機構的藥學工作提出了新的要求，特別是如何最大限度的保障廣大人民群眾的用藥安全、有效、經(jīng)濟，不但要通過合理用藥來保障人民群眾身體健康，而且要使廣大人民群眾能看得起病，看好病，是新形勢下藥學工作者的社會責任。目前，各級醫(yī)療單位都存在不同程度的不合理用藥情況，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量及患者的康復效果，給社會和廣大人民群眾造成不必要的經(jīng)濟負擔，甚至嚴重影響到患者的身心健康，現(xiàn)就開展合理用藥工作可能遇到的困難以及進一步搞好合理用藥工作的對策與各位同仁交流和探討。

1 開展合理用藥工作可能遇到的困難

1.1 社會大環(huán)境和醫(yī)療體制改革尚不完善 由于當前醫(yī)院經(jīng)費補償機制不合理，特別是社會大環(huán)境的影響，醫(yī)院為了自身生存發(fā)展，千方百計增加財源，其中、多消耗藥品乃有效之方，因此“以藥養(yǎng)醫(yī)'成了普遍現(xiàn)象，由于用藥越多利潤越大，某些醫(yī)院甚至給臨床科室和藥房下達任務指標。因而不少醫(yī)院追求開大方、開貴重藥，藥費收入占了全部收人的一半，有的甚至高達60～70%，而開展臨床藥學，血液濃度檢測(TDM)和藥品不良反應監(jiān)察(ADRs)等合理用藥手段，最大限度的降低患者的用藥數(shù)量和強度，達到安全、有效、經(jīng)濟，與當前藥品收入占醫(yī)院半壁江山的局面正好相悖［1］。

1.2 醫(yī)療機構臨床和藥學人員臨床藥學水平有待提高 近幾年，隨著醫(yī)療機構專業(yè)技術人員學歷教育的普遍提高，以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師制度的推廣，醫(yī)院臨床和藥學人員的素質(zhì)有了較大的改善，但在臨床藥學方面還有些欠缺。加之臨床藥學工作的開展尚處于初步階段，各級醫(yī)院忽略了對醫(yī)療和藥學人員臨床藥學方面的再教育和培訓，導致部分醫(yī)務入員信息閉塞，知識老化。有的臨床醫(yī)師開處方時常有配伍錯誤現(xiàn)象發(fā)生，而個別藥學人員不能及時指出和糾正，從而給患者造成一定的危害，同時也影響了合理用藥工作的開展。

1.3 醫(yī)療機構臨床藥學工作開展遲緩 臨床藥學是提高合理用藥水平，保證藥品安全有效，減少藥物不良反應的重要途徑，對提高醫(yī)療質(zhì)量起到巨大的推動作用。目前，各級醫(yī)療機構臨床藥學工作開展并不是很樂觀，主要表現(xiàn)在:一是行政領導認識不夠充分，部分領導忽視臨床藥學存在的價值和意義，只看眼前利益，看不到遠期的效益，對臨床藥師直接參與臨床藥物治療缺乏支持，甚至不贊成，由于臨床藥學需要投入一定的人、財、物，而直接經(jīng)濟效益不明顯，從而使臨床藥學工作的開展缺乏領導支持;二是臨床藥學人才嚴重缺乏，我國現(xiàn)行藥學教育體制與現(xiàn)代醫(yī)藥科技高速發(fā)展不相適應，藥學院校的藥學教育一般只注重物理、化學、藥物制劑、藥品檢驗等方面的教育和技能培養(yǎng)，醫(yī)學基礎理論知識(內(nèi)、外、婦、兒)等診療技術卻很少，從而使醫(yī)療機構藥學人員知識不夠全面，往往不能回答和解決醫(yī)師提出的各種問題，導致臨床藥學工作開展缺乏人才支持。

1.4 缺少有效的約束機制 對于臨床合理用藥，各級衛(wèi)生主管部門尚未出臺具體的管理政策，醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也只是出臺藥品報銷范圍目錄，沒有具體政策控制用藥范圍，加之現(xiàn)有醫(yī)療制度自身存在的弊端及醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，形成了醫(yī)師開什么藥，患者就用什么藥，醫(yī)師開多少藥，患者就拿多少藥的局面。更有甚者，醫(yī)師和藥商相互利用，向患者推薦所謂新藥、特效藥，加重了社會及患者的負擔。造成了資源浪費和藥源性疾病的增加。

2 進一步開展合理用藥工作的對策

2.1 加強教育、轉變觀念 做好臨床合理用藥工作，最根本的是提高認識，加強領導，轉變觀念。一是加強宣傳和領導帶頭作用。運用各種形式，采取各種不段，宜傳合理用藥的好處，不斷提高醫(yī)務人員和廣大患者對合理用藥工作意義的認識，使之主動支持、自覺開展，特別是醫(yī)院臨床各級領導和專家要起帶頭作用，積極配合合理用藥工作，營造合理用藥的大壞境;二是加強職業(yè)道德教育，將合理用藥與醫(yī)德醫(yī)風教育和國家治理商業(yè)賄賂相結合，抵制行業(yè)不正之風，杜絕收紅包、拿回扣現(xiàn)象，排除開展合理用藥工作的不利因素。

2.2 加強培訓、提高素質(zhì) 醫(yī)師和藥學人員的臨床藥學水平和專業(yè)素質(zhì)不高，是制約合理用藥工作開展和深入的關鍵壞節(jié)。首先，抓好在職培訓，針對醫(yī)師缺乏藥學知識的現(xiàn)狀，補充必要的藥學知識。同時加強對藥學人員的培訓，使其增加臨床藥學知識，與醫(yī)師密切合作，取長補短，相互學習，不斷提高醫(yī)師和藥學人員技術水平和業(yè)務能力。

2.3 努力創(chuàng)造深人開展臨床藥學工作的條件 首先，醫(yī)療機構領異要充分認識臨床藥學的重要性、必要性和緊迫性，把臨床藥學工作當做醫(yī)院建設的一項大事來抓，擺上議事日程。改善開展臨床藥學工作的條件，配備專門的實驗儀器，滿足開展臨床藥學工作的基本要求。同時，要改革現(xiàn)有的教育模式，建立與國際接軌的醫(yī)院藥學人員的培養(yǎng)機制，作為藥師，要注重學習基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、藥學基本理論和臨床合理用藥與安全用藥知識，提高對藥物劑型、制劑的臨床藥理觀察和評價能力，醫(yī)療機構要在現(xiàn)有的人員條件下，通過在職教育、繼續(xù)教育等方法，培養(yǎng)高、精、尖的臨床藥學專業(yè)人才，使其將工作重點轉移到以合理用藥為中心的臨床藥學、藥學科研和現(xiàn)代化管理上來，為臨床藥物治療提供更多更好的服務，以滿足患者和臨床醫(yī)師診療工作的要求，促進臨床藥學工作的深入開展。

2.4 行政強化、加強監(jiān)督 當前合理用藥尚在起步階段，必須采取行政手段和管理措施來推動合理用藥工作的開展，同時要搞好監(jiān)督和檢查工作。一方面，各級衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)療單位在年度計劃中把合理用藥工作列為重要內(nèi)容。各級領導應加強對合理用藥的組織、領導，提出要求［2］。另一方面，在凋查研究的基礎上，由各級衛(wèi)生行政主管部門及醫(yī)療、藥學等部門同制定合理用藥措施，對各級醫(yī)療單位和部門提出要求，并作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，定期組織檢查，同時單病種最高限價和藥費包干使用以及臨床路徑的逐步推廣，也是一種捉進合理用藥較好的辦法。

盡管開展合理用藥工作還存在認識、體制、人員及經(jīng)濟效益等方面的各種問題，但應該看到，合理用藥工作的開展是醫(yī)療機構質(zhì)量管理的一個方面，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)藥科學發(fā)展的必然趨勢。

［1］楊永岐，陳征宇，何為.軍隊開展合理用藥工作的實踐.中國藥房，2001，12(1):22.

［2］趙寧志，趙仲坤，陳新.中小醫(yī)院開展臨床藥學的現(xiàn)狀和對策.中國藥事，2003，17(2):110.