周國英 何松堅 吳鏗

人工心臟起搏器植入術(shù)已成為治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導功能障礙性疾病的主要方法，一些特殊的起搏器如埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT或CRT-D)更有防治惡性心律失常和心力衰竭的作用。但隨之而來的并發(fā)癥也相應增多［1］。在常見的并發(fā)癥之中，術(shù)中惡性心律失常的發(fā)生率并不少見，如一旦發(fā)生，如果處理不及時或不當，則可能發(fā)生嚴重的后果，可能導致手術(shù)失敗，從而影響患者的預后［2］。本科室2009年1月至2012年6月行人工心臟起搏器植入術(shù)363例，術(shù)中發(fā)生各類心律失常共38例?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)報告如下。

1 崗前培訓

我們介入室由護理組長負責，對進入介入室工作的年輕護士定期進行崗前培訓、考核其心內(nèi)科護理知識及技能，尤其加大對心電圖、心電監(jiān)護、心肺復蘇相關(guān)知識及護理技能的培訓，考核及格后才能跟臺手術(shù)。這對于介入室年輕護士的規(guī)范化培養(yǎng)非常重要，有利于提高護士心臟介入護理的專業(yè)素質(zhì)，有利于保證醫(yī)護配合效率，提高手術(shù)成功率和搶救成功率。

2 一般資料

2009年1月至2012年6月本院介入中心對363例患者行起搏器植入術(shù)。男214例，女149例，平均年齡61.4歲;病竇綜合征85例，高度或完全房室傳導阻滯208例，擴張型心肌病24例，心肌炎15例，冠心病31例。行普通起搏器植入208例，埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)植入46例，心臟再同步治療(CRT或CRT-D)24例。

3 手術(shù)護理

3.1 心理護理 患者術(shù)前及術(shù)前焦慮或緊張、術(shù)中疼痛容易在術(shù)中誘發(fā)心律失常，從而影響手術(shù)植入效果。因此，心理護理應貫穿起搏器植入手術(shù)的全過程。加強心理輔導，最大限度地消除患者的緊張心理，向患者和家屬介紹起搏器植入術(shù)的過程，解釋術(shù)中的注意事項，使其了解這種手術(shù)的安全性，并可獲得較好的治療效果。本組有7例患者由于對起搏器植入術(shù)欠缺了解、準備手術(shù)時間過長，缺乏術(shù)前心理調(diào)護，等待手術(shù)過程中出現(xiàn)焦慮情緒明顯，強烈要求放棄手術(shù)治療，經(jīng)與家屬及患者溝通，加強心理輔導，說明手術(shù)的必要性及簡單的植入流程，且整個手術(shù)過程護士均與患者談話分散注意力，最終順利完成手術(shù)。另外有23例患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛，四肢軀干活動頻繁，甚至拒絕配合手術(shù)，大部分經(jīng)護士解釋且與其談話分散注意力的情況下，手術(shù)順利完成，5例患者需鎮(zhèn)痛對癥處理。其余患者均未出現(xiàn)心理不適，配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中嚴密觀察 術(shù)前接好并重復檢查心電監(jiān)護導聯(lián)的工作狀態(tài)，術(shù)中主要觀察患者有無不適及惡性心律失常的表現(xiàn)。介入室護士必須能熟練辨識心電監(jiān)護常見的心律失常。我們的經(jīng)驗是必須有跟臺護士守在心電監(jiān)護旁邊密切監(jiān)測患者心電變化，且術(shù)中多與患者溝通，以取得患者合作，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常時的不適，及時報告手術(shù)醫(yī)生。

3.2.1 良性心律失常的護理 一般的良性心律失常如短暫室上性心律失常、偶發(fā)室性早搏可暫不作特殊處理，密切觀察，安慰患者以減少患者術(shù)中、術(shù)后不適引起心悸。如患者心室率較快，患者癥狀明顯，可提醒手術(shù)醫(yī)生適當用減慢心率藥物如β受體阻斷劑口服處理。本組共11例患者出現(xiàn)了一過性的室上性心律失常，多表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏、短陣房撲等，多由術(shù)中疼痛應激引起，經(jīng)安慰及對癥處理后患者均能順利完成植入。

3.2.2 惡性緩慢性心律失常的護理 普通起搏器植入尤以緩慢性心律失常多見，由于患者起搏依賴，術(shù)中放置電極導線以及參數(shù)測試時容易出現(xiàn)惡性心律失常，尤以心臟停搏多見。該類患者起搏器安裝術(shù)的護理，要求護士必須能理解并分辨惡性心律失常的心電圖表現(xiàn)和掌握手術(shù)配合中的各項操作技能［3］。本組有8例患者在永久電極植入過程中即出現(xiàn)胸悶、頭暈、大汗，心電監(jiān)護顯示患者心臟長RR間期，提示可能臨時起搏電極移位，馬上報告醫(yī)生后及時調(diào)整臨時起搏器電極恢復起搏后繼續(xù)完成手術(shù)。有3例患者在固定、縫合永久電極并撤離臨時電極時出現(xiàn)心臟停搏，患者出現(xiàn)全身抽搐，考慮為永久電極脫位，緊急靜脈使用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，并配合醫(yī)生緊急重置心室電極后才化險為夷。提示患者雖然已植入永久電極，但仍不能掉以輕心，因某些患者心臟擴大或心肌嚴重纖維化，導致電極不容易固定而容易脫位，或電極雖已固定但不牢靠，縫合時因不慎牽拉以致移位。故術(shù)中注意觀察患者心電監(jiān)護，多與患者溝通，觀察及詢問患者有無不適以助于及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.2.3 惡性快速性心律失常的護理 術(shù)前復習患者病歷和心電圖，尤其高度關(guān)注那些有惡性心律失常既往史、心臟擴大、心衰、心梗病史的高?；颊?，應高度警惕此類患者術(shù)中易發(fā)惡性心律失常［4］。術(shù)中嚴密觀察患者面色、表情、生命體征及心電圖變化，我們的護理要點是:術(shù)前除顫器處于良好備用狀態(tài)，并要有備用除顫器以防故障;當電極穿過房室瓣及植入心內(nèi)膜時會出現(xiàn)頻發(fā)室性室性早搏、室性心動過速甚至室顫，一旦術(shù)中出現(xiàn)心室纖顫可配合醫(yī)師進行電除顫及靜脈注射利多卡因或胺碘酮復律，必要時行心肺復蘇，爭分奪秒進行搶救。本組有3例患者出現(xiàn)此情況，2例發(fā)生在植入ICD電極后，患者心臟增大，誘顫時患者出現(xiàn)交感電風暴，反復出現(xiàn)室速、室顫，ICD未能及時放電除顫，經(jīng)積極心肺復蘇及體外電除顫后搶救成功。該典型病例提示我們術(shù)中護理植入ICD患者時，需高度警惕隨時有惡性心律失常發(fā)生可能，嚴密準備，隨時配合醫(yī)生應急搶救。

3.3 起搏器參數(shù)測試的護理 起搏器參數(shù)測試時的護理主要需要注意測試參數(shù)時出現(xiàn)長時間停搏或室性心動過速、室性顫動等惡性心律失常，以及起搏器起搏不良的情況［5］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，起搏器植入后臨時起搏不良的發(fā)生率并不低，并可能給患者帶來高風險。護士必須熟練掌握監(jiān)護知識和手術(shù)配合中的各項操作技能，能理解并分辨起搏不良的心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒醫(yī)生。本組有2例患者在起搏器參數(shù)測試時出現(xiàn)間歇起搏或完全不起搏，1例患者出現(xiàn)起搏閾值過高。當時起搏分析儀在測起搏閾值，起搏電壓為1.5V，即時調(diào)整為5V仍不能奪獲，患者出現(xiàn)頭暈出汗、心悸，后用阿托品將心率提高并重新調(diào)整永久起搏電極后完成手術(shù)。術(shù)后分析可能是由于患者可能存在心肌纖維化，致固定縫合電極時發(fā)生電極微脫位所致，所以測試時不僅要嚴密觀察患者癥狀和心電，還要隨時準備好搶救藥品，及時配合醫(yī)生搶救。

4 討論

近年來人工心臟起搏器作為治療嚴重緩慢型心律失常和防治惡性心律失常的重要手段，技術(shù)得以迅速發(fā)展，但起搏器植入是一種創(chuàng)傷性治療，一些特殊起搏器如ICD或CRT-D植入術(shù)難度大、技術(shù)復雜，存在著各種不良反應，其中惡性心律失常的處理尤為關(guān)鍵。因此，有效的護理干預至關(guān)重要，護理觀察在起搏器植入術(shù)中的作用是不容忽視的，它使護理的預見性成為可能，實現(xiàn)了心律失常的早發(fā)現(xiàn)，早干預，是手術(shù)安全成功的保障之一。規(guī)范化的護理技術(shù)，醫(yī)護默契配合是手術(shù)安全、成功的保證。

［1］郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術(shù).沈陽:遼寧科學技術(shù)出版社，2008:128.

［2］劉雪玲，任利輝.永久起搏器植入術(shù)444例并發(fā)癥發(fā)生原因及處理策略.臨床薈萃，2006，23(11):795-796.

［3］Sweesy M W.起搏心電圖隨訪基礎(chǔ)與自我測.周金臺，譯.天津:天津科技翻譯出版公司，2006.

［4］彭小平，陳培璜.永久性心臟起搏器并發(fā)癥57例分析.江西醫(yī)學院學報，2008，48(2):81-82.

［5］陳士巧，李衍.永久性起搏器植入術(shù)常見并發(fā)癥及護理對策.山東醫(yī)藥，2008，48(5):51-52.