馬玲

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)國內(nèi)最新研究［1］報道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率可達40.7%，DVT繼發(fā)肺栓塞的發(fā)生率為4.6%～19.7%。深靜脈血栓形成輕者影響手術(shù)效果，重者危及生命。我院對2009年2月至2011年11月對收治的65例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期進行系統(tǒng)的鍛煉指導，同時對高危患者輔以低劑量肝素預防應用，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者，其中男37例，女28例，年齡55～92歲。伴高血壓25例，糖尿病13例，慢性支氣管炎7例，偏癱2例。

1.2 手術(shù)方法 其中單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例，3例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，2例人工股骨頭置換術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)護理干預后無一例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，只有一例出現(xiàn)術(shù)后局部血腫，在進行抬高患肢，促進早期功能鍛煉和預防性抗凝治療后痊愈出院。

3 護理

3.1 術(shù)前評估 做好高危人群的健康宣教，高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、心功能不全和嚴重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。①向高危人群講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，指導患者主動配合治療。②勸導患者戒煙，避免高膽固醇飲食，保持大便通暢。③疾病知識宣教，術(shù)前做好健側(cè)、患側(cè)肢體周徑測量，以便術(shù)后對比。術(shù)后引流管的護理:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常放置引流管，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。24 h引流量＜50 ml時可拔管，每2 h擠壓引流管，保持引流有效。

3.2 下肢血液回流的觀察 DVT的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d，術(shù)后穿彈力襪，促進靜脈回流，仔細觀察患肢腫脹度、顏色、溫度、運動、感覺。每日測量患肢同一平面周徑，與術(shù)前做比較，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.3 功能鍛煉 術(shù)后早期行功能鍛煉:①術(shù)后第一日起可行股四頭肌訓練，踝關(guān)節(jié)曲背伸運動，髕骨上下左右推移運動，每日3～4組，每組20次;每2 h翻身1次，翻身時兩膝關(guān)節(jié)及兩大腿間加軟枕，避免內(nèi)收內(nèi)旋。②術(shù)后3日起可行仰臥位直腿抬高運動，抬高在30°以內(nèi)，保持時間由15 s開始，逐漸增加。每日2～3組，每組10次。③仰臥位曲髖屈膝運動:CPM(下肢關(guān)節(jié)活動器)2次/日，每次30 min。在不引起疼痛的情況下，逐漸加大角度，屈髖＜90°。

3.4 術(shù)后抗凝治療的護理 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的原因是多方面的，因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后一般不用止血劑而用抗凝劑，采用低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注。有深靜脈血栓形成史者用低分子肝素0.4 ml腹壁皮下注射，1次/d，持續(xù)7 d的方法預防術(shù)后DVT，術(shù)后應密切觀察生命體征、傷口及引流管情況，按醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)及凝血酶原時間測定。

4 討論

DVT是人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一般于術(shù)后前4 d為多，先發(fā)生在小腿靜脈叢逐漸向上發(fā)展，小腿部模糊的痛覺或腫脹不適，皮膚發(fā)紅，嚴重者可因栓子脫落并發(fā)肺栓塞、腦栓塞而危及生命，經(jīng)靜脈造影、多普勒超聲檢查能確診。

下肢DVT的發(fā)生是多方面的。關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶，長時間屈膝位操作;術(shù)后下肢活動減少，局部腫脹等均可引起下肢靜脈血流緩慢;書中灌注骨水泥所引起的熱聚合反應及損傷局部血管內(nèi)皮細胞，激活多種與凝血機制有關(guān)的組織因子;術(shù)中抗凝血酶Ⅲ降低，內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制等是引起下肢深靜脈血栓的重要因素［2］。年齡作為深靜脈血栓形成的獨立危險因素已得到廣泛認同。一般而言，40歲被作為一個判定風險增加的門檻，40歲以上年齡每增加10歲這種風險將倍增。多數(shù)流行病學調(diào)查認為有深靜脈血栓既往病史者具有較高的再發(fā)風險，其術(shù)后再次發(fā)生血栓栓塞疾病的風險增大約8倍，尤其當合并其他危險因素者［3］。有研究［4］通過對95例關(guān)節(jié)置換患者研究認為肥胖是影響人工關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓發(fā)生的高危因素。

對深靜脈血栓高?；颊邞扇≡缙陬A防、早期運動、藥物預防的綜合措施。有大出血危險的患者應慎用藥物預防，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應加強術(shù)前評估，術(shù)后觀察，術(shù)后護理，配合醫(yī)生有效降低DVT的發(fā)生。

［1］胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預防及處理.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:277-288.

［2］郭華娟，陳秀麗，孫曉輝，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預防體會.中國誤診學雜志，2008，8(34):8407-8408.

［3］Lowe GD，Haverkate F，Thompson SG，et al.Prediction of deep vein thrombosis after elective hip replacement surgery by preoperative clinical and haemostatic variables:the ECAT DVT study.Thromb Haemost，1999，81(6):879-886.

［4］關(guān)振鵬，陳彥章，宋亦寧，等.體重指數(shù)及年齡對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響.中國修復重建外科雜志，2006，20(6):611-615.