辛麗娟 吳倩倩 徐學(xué)森

術(shù)后煩躁是小兒全身麻醉常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患兒的休息和治療效果，同時(shí)給家屬帶來(lái)沉重的心里負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)患之間的矛盾。本院對(duì)術(shù)后煩躁實(shí)施有效的術(shù)前預(yù)防干預(yù)，術(shù)后嚴(yán)密查找病因，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)手段，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院小兒外科需要在全身麻醉下行外科手術(shù)的患者60例，ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡2～6歲，體重10～22 kg。行術(shù)前常規(guī)檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常，無(wú)麻醉和手術(shù)禁忌證，無(wú)精神和心理疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。入室后肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg/kg?；颊呷胨箝_放上肢靜脈，使用γ-羥基丁酸鈉、芬太尼、阿曲庫(kù)銨和丙泊酚實(shí)施誘導(dǎo)和維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率、(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏氧飽和度(SPO2)。術(shù)后患者清醒后送回病房。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)陌生環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員以及有創(chuàng)性操作的恐懼?；純涸诼樽砗褪中g(shù)期間，由于面對(duì)陌生的手術(shù)室環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)器械、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等產(chǎn)生恐懼。并且麻醉時(shí)患兒的行為受到約束，對(duì)靜脈穿刺疼痛的害怕，使患兒產(chǎn)生孤獨(dú)感和恐懼感［1］。患兒表現(xiàn)為焦慮、多疑、哭鬧、極度不安、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作產(chǎn)生對(duì)抗。手術(shù)前患兒與父母分離獨(dú)自進(jìn)入手術(shù)室，與父母分離導(dǎo)致患兒產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感，及分離焦慮［2］。這種分離焦慮對(duì)患兒產(chǎn)生的心理影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了小兒對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼，學(xué)齡前兒童尤為顯著［3］。患兒往往是在恐懼和哭鬧中進(jìn)入麻醉狀態(tài)，一系列的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后的恐懼和煩躁。針對(duì)患兒在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的精神狀態(tài)，我們采取了一系列的人性化護(hù)理措施。誘導(dǎo)室的墻壁上貼滿鮮艷卡通圖畫，分散其對(duì)麻醉恐懼的注意力。播放患兒喜歡的兒歌和音樂(lè)能夠有效轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除不利因素［4］，從而為患兒創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境。在墻壁上懸掛著患兒喜歡的各式各樣玩具，包括毛絨公仔、汽車和坦克，還有經(jīng)過(guò)修飾的麻醉面罩。使患兒在玩耍中忘記恐懼，以愉悅的心情接受麻醉。研究表明，表情是人心態(tài)的第一反應(yīng)，首先進(jìn)入患兒視覺的非語(yǔ)言行為是護(hù)士給患兒友好的感覺.因此接待患兒的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)和藹可親，動(dòng)作輕柔，對(duì)年幼患兒多撫摸，增加患兒的親切感和安全感。鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)可以提高患兒的合作程度，因此準(zhǔn)備一些卡通貼畫、小飾物、糖果等，適當(dāng)時(shí)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以滿足患兒的自尊需求［5］。手術(shù)當(dāng)日，由家長(zhǎng)陪同患兒進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室，家長(zhǎng)更衣與小兒一同進(jìn)入手術(shù)間。麻醉開始由家長(zhǎng)陪伴和安慰患兒，患兒意識(shí)完全消失后家長(zhǎng)離開手術(shù)間，并做好家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)，以減少家長(zhǎng)的情緒波動(dòng)。

2.2 全麻術(shù)中知曉 術(shù)中知曉(intraoperative awareness):確切的說(shuō)應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。即全麻下的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)且在術(shù)后可回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件［6］。由于本院小兒手術(shù)多為疝囊高位結(jié)扎、臍部病損切除、睪丸沉降術(shù)等小手術(shù)為主，麻醉醫(yī)生多實(shí)施保留自主呼吸的靜脈全身麻。為了保證患者的安全麻醉深度一般較淺，使用丙泊酚的靜脈全身麻醉。實(shí)驗(yàn)證明［7］，丙泊酚麻醉對(duì)循環(huán)的抑制甚于吸入麻醉藥，從而誤導(dǎo)麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度的判斷。術(shù)后24 h內(nèi)積極回訪患者，評(píng)估患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)后調(diào)查采用國(guó)際通用的5句話:①手術(shù)入睡前你記得的最后一件事情是什么?②當(dāng)你醒來(lái)時(shí)你記得的第一件事情是什么?③在手術(shù)期間你能記得所有的事情嗎?④在你的整個(gè)手術(shù)期間你有做夢(mèng)嗎?⑤你覺得關(guān)于你的這次手術(shù)最壞的事情是什么［8］?如果患者表示對(duì)術(shù)中的事情有清楚的記憶，將進(jìn)一步提問(wèn):①當(dāng)時(shí)你聽到什么?感覺到疼痛嗎?全身能動(dòng)嗎，持續(xù)多久?②現(xiàn)在對(duì)你有什么影響?經(jīng)過(guò)上述提問(wèn)，若患者對(duì)從麻醉誘導(dǎo)至意識(shí)恢復(fù)期間的大部分事情有清晰的記憶即可定為術(shù)中知曉。護(hù)理操作要輕、快、穩(wěn)和熟練，操作時(shí)面帶微笑，為患者營(yíng)造一種輕松愉快的氛圍，取得患者的好感和認(rèn)同。從患者的角度出發(fā)，仔細(xì)體會(huì)和理解患者的痛苦，積極與患者溝通，取得患者的信任，仔細(xì)傾聽患者的內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心的痛苦。認(rèn)真科學(xué)的解答患者的疑問(wèn)，向患者解釋一些手術(shù)過(guò)程，解除患者的疑慮。

2.3 東莨菪堿和阿托品可導(dǎo)致中樞抗膽堿綜合征，表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、煩躁不安等。東莨菪堿較阿托品更易發(fā)生。術(shù)前有疼痛的患兒發(fā)生率高，吸人麻醉藥可增強(qiáng)這種作用［9］。②氯胺酮麻醉后可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為興奮、惡夢(mèng)等。③靜脈麻醉藥依托咪酯、丙泊酚和高濃度吸人麻醉藥均可引起術(shù)后躁動(dòng)。護(hù)理對(duì)策以減少東莨菪堿和阿托品的使用。研究顯示亞麻最劑量(0.1～0.5 mg/kg)氯胺酮的突出優(yōu)點(diǎn)是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸幾乎無(wú)影響，能確保手術(shù)過(guò)程中呼吸功能的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)心血管和中樞的興奮功能也減弱［10］，術(shù)后精神癥狀發(fā)生率底。同時(shí)可以聯(lián)合使用咪唑安定對(duì)藥物引起的躁動(dòng)有抑制作用。藥物引起的煩躁需專人護(hù)理，床邊加床檔，以免患兒從床上跌下造成摔傷;移走身邊危險(xiǎn)物，以免抽搐時(shí)碰撞造成外傷;抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位?？刹捎帽Ｗo(hù)性約束，約束時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，松緊適宜，不影響血液循環(huán)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，帶來(lái)不必要的損傷。

2.4 傷口的疼痛 蘇醒期切口疼痛是全麻術(shù)后煩躁的常見原因，特別是在術(shù)畢未清醒或未完全清醒患者使用較大劑量納洛酮拮抗阿片類藥物后，因較大劑量的納洛酮可使體內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用完全消失，而立即引起切口疼痛以及快速清醒而導(dǎo)致患者煩躁。護(hù)理對(duì)策以充分鎮(zhèn)痛為主，輕微的疼痛可以使用非甾體類止痛藥，重度疼痛使用曲馬多和杜冷丁，經(jīng)濟(jì)允許可以使用靜脈止痛泵，使疼痛降到最低。

2.5 胃腸道反應(yīng) 由于大部分麻醉藥和鎮(zhèn)痛物具有導(dǎo)致患兒惡心嘔吐的不良反應(yīng)，手術(shù)牽拉導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致患兒口渴難耐，煩躁不安。護(hù)理措施以術(shù)前制定合理的禁食方案，以縮短禁食清淡液體時(shí)間。術(shù)后患兒去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)在患兒肩下墊一軟枕，及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息。

2.6 尿潴留 有的年長(zhǎng)兒童不習(xí)慣在床上排尿，致排尿困難，有的患兒不愿意在病房排尿而出現(xiàn)尿潴留，引起躁動(dòng)。護(hù)理以通過(guò)熱敷下腹部、用溫水沖洗會(huì)陰部或聽流水聲，協(xié)助患兒排尿。對(duì)于不習(xí)慣臥床排尿者，在不影響病情的情況下，可以協(xié)助患兒坐起或站立排尿，解除尿潴留情況。如還不能排尿而膀胱過(guò)度充盈需導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管時(shí)，選擇合適的型號(hào)，動(dòng)作輕柔，操作規(guī)范，注意勿損傷尿道和膀胱，充分潤(rùn)滑。雙腔導(dǎo)尿管放置深淺合適，過(guò)深時(shí)注水水囊下沉，尿管可直接刺激膀胱三角區(qū)黏膜，過(guò)淺時(shí)水囊卡在尿道內(nèi)口，而膀胱三角區(qū)及尿道內(nèi)口黏膜有豐富的神經(jīng)分布。水囊注水8～10 ml為宜，充盈過(guò)小尿管易脫出，充盈過(guò)大，易壓迫尿道內(nèi)口黏膜或膀胱壁黏膜，引起膀胱不穩(wěn)定的攣縮，加重不適感。保持尿管通暢，預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。

2.7 體位限制 會(huì)陰部手術(shù)常采用基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合腰麻，術(shù)后需去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)的被動(dòng)體位。為了防止各種引流管道的脫出，家長(zhǎng)也限制患兒的過(guò)度活動(dòng)。這使得活潑好動(dòng)的患兒難以接受導(dǎo)致煩躁。護(hù)理人員需耐心與患兒及家屬溝通，解釋體位的必要性，以親切、體貼的語(yǔ)言安撫和鼓勵(lì)患兒，以取得患兒的配合。

總之，全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)比較常見的臨床現(xiàn)象?；純盒g(shù)后躁動(dòng)是由于不能用正常方式表達(dá)自己感受而表現(xiàn)出的一種恐懼及反抗方式，亦是許多并發(fā)癥出現(xiàn)的前期癥狀。患兒術(shù)后煩躁可直接影響家屬的心理活動(dòng)，使其產(chǎn)生緊張、恐懼心理，增加醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)躁動(dòng)對(duì)患兒病情的影響以及由此帶來(lái)的嚴(yán)重后果，患兒一旦發(fā)生躁動(dòng)，應(yīng)首先去除誘因，耐心細(xì)致的解釋及安慰，并采取積極的預(yù)防措施，針對(duì)性加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)及護(hù)理，確?；純旱陌踩?，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

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