辛麗娟 吳倩倩 徐學森

術(shù)后煩躁是小兒全身麻醉常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患兒的休息和治療效果，同時給家屬帶來沉重的心里負擔，增加了醫(yī)患之間的矛盾。本院對術(shù)后煩躁實施有效的術(shù)前預防干預，術(shù)后嚴密查找病因，及時采取針對性干預手段，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇本院小兒外科需要在全身麻醉下行外科手術(shù)的患者60例，ASA I～Ⅱ級，年齡2～6歲，體重10～22 kg。行術(shù)前常規(guī)檢查，各項檢查結(jié)果基本正常，無麻醉和手術(shù)禁忌證，無精神和心理疾病，無藥物過敏史。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪達唑侖0.1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。入室后肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg/kg?；颊呷胨箝_放上肢靜脈，使用γ-羥基丁酸鈉、芬太尼、阿曲庫銨和丙泊酚實施誘導和維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率、(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏氧飽和度(SPO2)。術(shù)后患者清醒后送回病房。

2 護理

2.1 對陌生環(huán)境和醫(yī)護人員以及有創(chuàng)性操作的恐懼。患兒在麻醉和手術(shù)期間，由于面對陌生的手術(shù)室環(huán)境，醫(yī)務人員、手術(shù)器械、監(jiān)護儀、麻醉機等產(chǎn)生恐懼。并且麻醉時患兒的行為受到約束，對靜脈穿刺疼痛的害怕，使患兒產(chǎn)生孤獨感和恐懼感［1］?；純罕憩F(xiàn)為焦慮、多疑、哭鬧、極度不安、對醫(yī)護人員的操作產(chǎn)生對抗。手術(shù)前患兒與父母分離獨自進入手術(shù)室，與父母分離導致患兒產(chǎn)生強烈的恐懼感，及分離焦慮［2］。這種分離焦慮對患兒產(chǎn)生的心理影響遠遠超過了小兒對手術(shù)和麻醉的恐懼，學齡前兒童尤為顯著［3］?；純和窃诳謶趾涂摁[中進入麻醉狀態(tài)，一系列的精神創(chuàng)傷導致術(shù)后的恐懼和煩躁。針對患兒在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的精神狀態(tài)，我們采取了一系列的人性化護理措施。誘導室的墻壁上貼滿鮮艷卡通圖畫，分散其對麻醉恐懼的注意力。播放患兒喜歡的兒歌和音樂能夠有效轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除不利因素［4］，從而為患兒創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境。在墻壁上懸掛著患兒喜歡的各式各樣玩具，包括毛絨公仔、汽車和坦克，還有經(jīng)過修飾的麻醉面罩。使患兒在玩耍中忘記恐懼，以愉悅的心情接受麻醉。研究表明，表情是人心態(tài)的第一反應，首先進入患兒視覺的非語言行為是護士給患兒友好的感覺.因此接待患兒的醫(yī)護人員態(tài)度應和藹可親，動作輕柔，對年幼患兒多撫摸，增加患兒的親切感和安全感。鼓勵和表揚可以提高患兒的合作程度，因此準備一些卡通貼畫、小飾物、糖果等，適當時給予物質(zhì)獎勵，以滿足患兒的自尊需求［5］。手術(shù)當日，由家長陪同患兒進入麻醉誘導室，家長更衣與小兒一同進入手術(shù)間。麻醉開始由家長陪伴和安慰患兒，患兒意識完全消失后家長離開手術(shù)間，并做好家長的心理疏導，以減少家長的情緒波動。

2.2 全麻術(shù)中知曉 術(shù)中知曉(intraoperative awareness):確切的說應該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。即全麻下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)且在術(shù)后可回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件［6］。由于本院小兒手術(shù)多為疝囊高位結(jié)扎、臍部病損切除、睪丸沉降術(shù)等小手術(shù)為主，麻醉醫(yī)生多實施保留自主呼吸的靜脈全身麻。為了保證患者的安全麻醉深度一般較淺，使用丙泊酚的靜脈全身麻醉。實驗證明［7］，丙泊酚麻醉對循環(huán)的抑制甚于吸入麻醉藥，從而誤導麻醉醫(yī)生對麻醉深度的判斷。術(shù)后24 h內(nèi)積極回訪患者，評估患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)后調(diào)查采用國際通用的5句話:①手術(shù)入睡前你記得的最后一件事情是什么?②當你醒來時你記得的第一件事情是什么?③在手術(shù)期間你能記得所有的事情嗎?④在你的整個手術(shù)期間你有做夢嗎?⑤你覺得關(guān)于你的這次手術(shù)最壞的事情是什么［8］?如果患者表示對術(shù)中的事情有清楚的記憶，將進一步提問:①當時你聽到什么?感覺到疼痛嗎?全身能動嗎，持續(xù)多久?②現(xiàn)在對你有什么影響?經(jīng)過上述提問，若患者對從麻醉誘導至意識恢復期間的大部分事情有清晰的記憶即可定為術(shù)中知曉。護理操作要輕、快、穩(wěn)和熟練，操作時面帶微笑，為患者營造一種輕松愉快的氛圍，取得患者的好感和認同。從患者的角度出發(fā)，仔細體會和理解患者的痛苦，積極與患者溝通，取得患者的信任，仔細傾聽患者的內(nèi)心感受，鼓勵患者傾訴內(nèi)心的痛苦。認真科學的解答患者的疑問，向患者解釋一些手術(shù)過程，解除患者的疑慮。

2.3 東莨菪堿和阿托品可導致中樞抗膽堿綜合征，表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、煩躁不安等。東莨菪堿較阿托品更易發(fā)生。術(shù)前有疼痛的患兒發(fā)生率高，吸人麻醉藥可增強這種作用［9］。②氯胺酮麻醉后可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為興奮、惡夢等。③靜脈麻醉藥依托咪酯、丙泊酚和高濃度吸人麻醉藥均可引起術(shù)后躁動。護理對策以減少東莨菪堿和阿托品的使用。研究顯示亞麻最劑量(0.1～0.5 mg/kg)氯胺酮的突出優(yōu)點是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸幾乎無影響，能確保手術(shù)過程中呼吸功能的相對穩(wěn)定，對心血管和中樞的興奮功能也減弱［10］，術(shù)后精神癥狀發(fā)生率底。同時可以聯(lián)合使用咪唑安定對藥物引起的躁動有抑制作用。藥物引起的煩躁需專人護理，床邊加床檔，以免患兒從床上跌下造成摔傷;移走身邊危險物，以免抽搐時碰撞造成外傷;抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位。可采用保護性約束，約束時間不宜過長，松緊適宜，不影響血液循環(huán)和關(guān)節(jié)活動，帶來不必要的損傷。

2.4 傷口的疼痛 蘇醒期切口疼痛是全麻術(shù)后煩躁的常見原因，特別是在術(shù)畢未清醒或未完全清醒患者使用較大劑量納洛酮拮抗阿片類藥物后，因較大劑量的納洛酮可使體內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用完全消失，而立即引起切口疼痛以及快速清醒而導致患者煩躁。護理對策以充分鎮(zhèn)痛為主，輕微的疼痛可以使用非甾體類止痛藥，重度疼痛使用曲馬多和杜冷丁，經(jīng)濟允許可以使用靜脈止痛泵，使疼痛降到最低。

2.5 胃腸道反應 由于大部分麻醉藥和鎮(zhèn)痛物具有導致患兒惡心嘔吐的不良反應，手術(shù)牽拉導致迷走神經(jīng)反射亢進，術(shù)前禁食禁飲時間過長，導致患兒口渴難耐，煩躁不安。護理措施以術(shù)前制定合理的禁食方案，以縮短禁食清淡液體時間。術(shù)后患兒去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時在患兒肩下墊一軟枕，及時有效地清除呼吸道分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息。

2.6 尿潴留 有的年長兒童不習慣在床上排尿，致排尿困難，有的患兒不愿意在病房排尿而出現(xiàn)尿潴留，引起躁動。護理以通過熱敷下腹部、用溫水沖洗會陰部或聽流水聲，協(xié)助患兒排尿。對于不習慣臥床排尿者，在不影響病情的情況下，可以協(xié)助患兒坐起或站立排尿，解除尿潴留情況。如還不能排尿而膀胱過度充盈需導尿。留置導尿管時，選擇合適的型號，動作輕柔，操作規(guī)范，注意勿損傷尿道和膀胱，充分潤滑。雙腔導尿管放置深淺合適，過深時注水水囊下沉，尿管可直接刺激膀胱三角區(qū)黏膜，過淺時水囊卡在尿道內(nèi)口，而膀胱三角區(qū)及尿道內(nèi)口黏膜有豐富的神經(jīng)分布。水囊注水8～10 ml為宜，充盈過小尿管易脫出，充盈過大，易壓迫尿道內(nèi)口黏膜或膀胱壁黏膜，引起膀胱不穩(wěn)定的攣縮，加重不適感。保持尿管通暢，預防和及時處理尿潴留。

2.7 體位限制 會陰部手術(shù)常采用基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合腰麻，術(shù)后需去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)的被動體位。為了防止各種引流管道的脫出，家長也限制患兒的過度活動。這使得活潑好動的患兒難以接受導致煩躁。護理人員需耐心與患兒及家屬溝通，解釋體位的必要性，以親切、體貼的語言安撫和鼓勵患兒，以取得患兒的配合。

總之，全身麻醉蘇醒期躁動是一個比較常見的臨床現(xiàn)象。患兒術(shù)后躁動是由于不能用正常方式表達自己感受而表現(xiàn)出的一種恐懼及反抗方式，亦是許多并發(fā)癥出現(xiàn)的前期癥狀?；純盒g(shù)后煩躁可直接影響家屬的心理活動，使其產(chǎn)生緊張、恐懼心理，增加醫(yī)護人員的心理壓力。護理人員應充分認識躁動對患兒病情的影響以及由此帶來的嚴重后果，患兒一旦發(fā)生躁動，應首先去除誘因，耐心細致的解釋及安慰，并采取積極的預防措施，針對性加強術(shù)后監(jiān)測及護理，確?；純旱陌踩?，對術(shù)后恢復具有重要意義。

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