譚華 張浩 冉玉力 張勇 夏明銀 李錦

在腎臟病診斷中，腎穿刺活檢組織病理檢查已成為腎內(nèi)科一種重要的診斷手段，在腎小球疾病的臨床診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面具有重要的意義，是其他檢查無法替代的［1］。經(jīng)皮腎活檢是目前最常用的腎活檢方法。本院于2010年2月至2012年2月應(yīng)用Bard穿刺槍分別在便攜式B超直視引導(dǎo)下斜角進(jìn)針和彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢，2種方法操作均簡單，成功率高，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年2月先后對(duì)256例患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮腎活檢術(shù)，其中男139例，女117例;年齡12～79歲，平均45歲;臨床診斷腎病綜合征84例，慢性腎炎48例，急性腎炎30例，隱匿性腎炎22例，狼瘡性腎炎18例，急進(jìn)性腎炎15例，乙肝相關(guān)性腎炎13例，紫癜性腎炎12例，糖尿病腎病9例，急性小管-間質(zhì)性腎炎5例。所有患者隨機(jī)分為A組128人(便攜式B超引導(dǎo)組)和B組128人(彩超穿刺探頭引導(dǎo)組)。

術(shù)前準(zhǔn)備:①停服抗凝劑抗血小板聚集藥物至少3 d，女性選擇非月經(jīng)期。②術(shù)前練習(xí)憋氣及臥床排尿。③檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功、傳染病四項(xiàng)。④血壓高者將血壓控制在正常范圍。⑤腎臟B超檢查，測雙腎大小、形態(tài)、腎皮質(zhì)厚度，排除孤立腎、小腎等禁忌。⑥術(shù)前排空大小便。

1.2 儀器 A組應(yīng)用國產(chǎn)開立A6 Sonoscape便攜式超聲儀，B組應(yīng)用TOSHBA SSA-350超聲儀，C4～2 mHA凸陣探頭及專用引導(dǎo)支架。2組均使用Bard自動(dòng)活檢槍，以及與之相配的16 g自動(dòng)活檢切割針。

1.3 方法 患者取俯臥位，腹部墊約10 cm厚度硬枕。一般選擇右腎下極實(shí)質(zhì)為穿刺點(diǎn)。(A組):超聲定位后常規(guī)消毒、麻醉，穿刺針與腎臟長軸成70°～80°，在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將活檢針進(jìn)針至腎下極包膜外，囑患者屏氣后再進(jìn)針、彈射切割。(B組):打開彩超穿刺探頭引導(dǎo)線開關(guān)，調(diào)整掃查切面和引導(dǎo)線角度，使引導(dǎo)線與腎臟長軸成70°～80°，采用探頭上下極翻轉(zhuǎn)，確定穿刺點(diǎn)。順著引導(dǎo)線將活檢針進(jìn)針至腎下極包膜外，囑患者屏氣后再進(jìn)針、彈射切割。一般取材2～3針，術(shù)后超聲觀察腎下極包膜周圍情況。術(shù)后及時(shí)觀察血壓、尿液顏色，送檢尿液?；顧z標(biāo)本分別用10%甲醛、生理鹽水及2.5%戊二醛溶液固定保存，分別送光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組穿刺成功率、組織標(biāo)本長度、腎小球數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用百分比表示，卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腎穿刺成功率及標(biāo)本情況 A組:一次穿刺成功率116/128(90.6%)，二次穿刺成功率100%，組織標(biāo)本長度6～15 mm，平均(12.1+3.2)mm，腎小球數(shù)目7～31個(gè)，平均(14.5±5.7)個(gè);B組:一次穿刺成功率118/128(92.2%)，二次穿刺成功率100%，組織標(biāo)本長度7～16 mm，平均(13.8±2.3)mm，腎小球數(shù)目7～33個(gè)，平均(15±4.9)個(gè)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥 A組:肉眼血尿9例(7.03%)，腎包膜下小血腫(＜2 cm)12例(9.38%)，腎包膜下血腫(≥2 cm)5例(3.9%);B組:肉眼血尿8例(6.25%)，腎包膜下小血腫(＜2 cm)13例(10.2%)，腎包膜下血腫(≥2 cm)4例(3.12%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

慢性腎臟病起病隱匿，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，腎活檢病理檢查是一項(xiàng)非常重要的檢查手段，能明確腎臟疾病的病理類型和病變程度，對(duì)腎臟疾病的診斷、治療以及預(yù)后評(píng)估提供重要的依據(jù)。但作為創(chuàng)傷性檢查，仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)。隨著介入性超聲的不斷發(fā)展，腎活檢針的不斷完善改進(jìn)，超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢的成功率、安全性極大提高。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道Bard穿刺槍取材好，安全準(zhǔn)確，發(fā)癥少，有利于病情的診斷［3］。本科2組患者均使用Bard穿刺槍，總?cè)〔穆蔬_(dá)100%。該方法具有操作簡單、穿刺成功率高、組織損傷小、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腎穿刺常見并發(fā)癥為肉眼血尿、腎包膜下血腫等。本研究中2組病例肉眼血尿、腎包膜下血腫的發(fā)生率均較低，未發(fā)生腎臟大出血、腎周巨大血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會(huì)到，術(shù)前指導(dǎo)患者呼吸與屏氣練習(xí)，術(shù)中避免針尖劃傷腎包膜，術(shù)者穿刺動(dòng)作熟練、準(zhǔn)確、迅速，這樣能盡可能減少穿刺并發(fā)癥。對(duì)于急性腎衰竭的腎穿刺患者，腎穿刺組織長度不宜過長，一般長度不超過1.5 cm，必要時(shí)1 cm以內(nèi)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

準(zhǔn)確的超聲定位是腎臟穿刺成功的關(guān)鍵。彩超穿刺探頭引導(dǎo)是近年來腎活檢中應(yīng)用較廣泛的定位方法，具有定位準(zhǔn)確、取材準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［3］，在開展腎活檢單位中，大部分使用彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢。但彩超價(jià)格昂貴，不宜于在基層醫(yī)院普及。帶穿刺探頭的彩超機(jī)體型較大不宜搬動(dòng)，在臨床使用中需要較遠(yuǎn)距離的搬動(dòng)患者，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中比較便攜式B超直視引導(dǎo)下斜角進(jìn)針和彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢，兩組在穿刺成功率、組織標(biāo)本合格率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異。普通便攜式B超引導(dǎo)下腎活檢方便、實(shí)用，腎穿刺的成功率高，并發(fā)癥少，而且，便攜式B超價(jià)格低廉，攜帶方便，設(shè)備簡單，無需專用穿刺探頭和穿刺支架，可以在科室里甚至床旁開展，減少了患者搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、實(shí)用的腎活檢技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陳惠萍.腎穿刺活檢與病理.解放軍腎臟病研究所著，1999，8.

［2］Manno C，Strippoli GF，Amesano L，et al.Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy.Kidney.

［3］鄧行江.超聲引導(dǎo)自動(dòng)腎活檢斜角進(jìn)針法與垂直法對(duì)比研究.臨床研究，2004，24(4):4-5.Int，2004，66(4):1570-1577.