潘偉 杜宗敏

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率一直高居所有腫瘤的第二位。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年(＞65歲)胃癌患者日益增多［1］。我科自2003年2月至2007年8月共收治121例老年胃癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年2月至2007年8月收治老年胃癌患者121例，男95例，女26例，男:女為3.6∶1;年齡65～85歲，平均72歲。Borrman分型:Ⅰ型15例(12.4%)，Ⅱ型 32例(26.4%)，Ⅲ 型 56例(46.3%)，Ⅳ 型 18例(14.9%)。上腹部無(wú)規(guī)律疼痛者46例，上腹飽脹、食欲減退，乏力者51例，有反酸、燒心者16例，黑便8例。腫瘤發(fā)生部位:胃竇部67例(55.4%)，賁門、胃底31例(25.6%)，胃體部23例(19.0%)。71例(59%)有合并疾病，其中慢性支氣管炎共15例;糖尿病25例;高血壓病39例;冠心病29例;低蛋白癥23例;貧血30例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行雙肺CT、全腹CT、肺通氣功能、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心超等檢查以了解重要臟器的功能儲(chǔ)備。積極控制合并基礎(chǔ)疾病:高血壓患者血壓降至140～160/90～100 mm Hg以下;心肺疾病患者積極改善心功能和肺功能;糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下;糾正貧血，積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況［2］。

1.3 手術(shù)方法 本組121例均行手術(shù)治療。根治性全胃切除21例;近端胃癌根治術(shù)15例;遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)59例;姑息性切除16例;剖腹探查術(shù)共10例。

2 結(jié)果

術(shù)后切口感染4例;切口裂開(kāi)1例;術(shù)后腸梗阻5例，4例保守治療后緩解，1例保守?zé)o效后行手術(shù)治療而治愈;術(shù)后肺部感染11例(均為慢支患者)，經(jīng)抗感染、祛痰、支持等治療后治愈。死亡1例，因術(shù)后6 d出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。

平均隨訪時(shí)間37個(gè)月，總體中位生存時(shí)間33個(gè)月。根治性切除組平均生存期為37(15～)個(gè)月，5年生存率為28.4%(27/95);姑息性切除組平均生存期19(11～60)個(gè)月，5年生存率6.2%(1/16);未切除組平均生存期8(2～15)個(gè)月，5年生存率0。

3 討論

老年胃癌患者隨年齡增長(zhǎng)，各臟器儲(chǔ)備功能下降，且大多數(shù)合并多種疾病，多存在手術(shù)相對(duì)禁忌證，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此老年胃癌患者的臨床特點(diǎn)和圍手術(shù)期處理是值得關(guān)注的問(wèn)題。

3.1 臨床特點(diǎn) ①臨床癥狀不典型，以上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退、便血、貧血及體重下降等為主，因此起病隱匿、病情重、晚期居多、誤診率高的特點(diǎn)。②大多數(shù)發(fā)生于胃竇，但近年來(lái)老年人胃賁門及胃底近端腫瘤的發(fā)生率增高。③組織學(xué)分化程度較高，病理類型以高、中分化腺癌為主，表明老年胃癌患者腫瘤惡性度低、生長(zhǎng)速度慢。

3.2 手術(shù)治療 高齡不是手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)鍵是患者重要臟器的功能狀態(tài)。對(duì)老年胃癌患者應(yīng)采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，研究報(bào)道，根治性胃切除組術(shù)后1、3、5年生存率分別為90.0%、65.8%和42.1%，姑息性胃切除組分別為73.6%、13.6%和0，是可以獲得和非老年組類似的近期和遠(yuǎn)期效果。手術(shù)應(yīng)遵循根治性、安全性和有效性三項(xiàng)順序原則，手術(shù)方法選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一方面嚴(yán)密評(píng)估后患者可以耐受，應(yīng)盡可能作根治術(shù)。另一方面不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)根治術(shù)或盲目行擴(kuò)大根治術(shù)，對(duì)耐受性差、合并癥多的晚期患者，可適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。對(duì)已有轉(zhuǎn)移者，力爭(zhēng)行姑息性切除。清掃一般選擇D2清掃，慎重D3、D4清掃，畢竟安全是第一位的。擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃不僅沒(méi)有改善生存率，而且術(shù)后并發(fā)癥增多。

3.3 圍手術(shù)期處理 針對(duì)老年胃癌的臨床特點(diǎn)，要足夠重視圍手術(shù)期處理要。根據(jù)合并疾病采取不同措施，有效控制血壓，糾正心肌缺血和心律失常。控制血糖在正常范圍內(nèi)，適當(dāng)輸血和營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中動(dòng)作輕柔，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，必要切口減張縫合;術(shù)后高?；颊弑O(jiān)護(hù)治療，控制輸液速度，鼓勵(lì)咳嗽，早期離床活動(dòng)，早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。我們認(rèn)為對(duì)合并疾病的合理處理是降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

總之，盡可能實(shí)施根治性手術(shù)治療，積極處理合并疾病，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，是提高老年胃癌患者生存率，減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

［1］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國(guó)胃癌死亡率20年變化情況分析及其發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè).中華腫瘤雜志，2004，26(1):4-9.

［2］呂成余，時(shí)開(kāi)網(wǎng)，席鵬程.老年胃癌患者外科治療的臨床研究.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):39-41.