張沖 崔傳玉

小兒急性膿胸臨床較為常見，多合并肺炎，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致肺表面形成纖維膜，影響肺膨脹通氣，嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥［1］，臨床必須重視。選擇2009年2月至2011年5月我科收治的65例小兒急性膿胸，回顧性分析其臨床治療資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒65例，男性36例，女性29例;平均年齡6個(gè)月至7歲;右側(cè)膿胸38例，左側(cè)膿胸27例。病史2～15 d。有呼吸道感染者45例，外傷后感染者2例，無明顯誘因者12例?；純壕谐潭炔煌募毙匝装Y反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)功能障礙如反復(fù)高熱、胸痛、呼吸急促、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)。

1.2 治療方案 所有患兒均在細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果前給予頭孢一代及頭孢三代抗生素抗感染治療，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。所有患兒均給予營養(yǎng)支持治療，輸血漿支持者40例，輸白蛋白及球蛋白者25例。所有患兒均先行反復(fù)胸腔穿刺28例，行胸腔閉式37例，觀察體溫，肺部體征，血常規(guī)，細(xì)胞學(xué)檢查及胸部X線或CT結(jié)果，經(jīng)保守治療病情改善患兒23例，并繼續(xù)鞏固治療后治愈。對于保守治療后無改善患兒42例均在保守治療3～7 d內(nèi)經(jīng)腋下小切口行膿胸廓清術(shù)。

1.3 腋下小切口膿胸廓清術(shù)手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)方法全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，其下稍墊高，位于肩胛下角下約2 cm。腋前后線之間作4～5 cm長的切口，逐層切開皮膚皮下于第6肋間進(jìn)胸。入胸后見膿腔，內(nèi)多為黏稠膿液，膿塊狀如膠凍樣，膿腔多房性，需徹底清除膿液、膿苔及壞死肉芽組織，剝離限制肺膨脹的臟層纖維板，上至胸膜頂，下至膈肌和肋膈角，壁層胸膜也同樣需大部分剝除。因壁層胸膜纖維素收縮，可致肋間隙狹窄，胸廓塌陷，后期脊柱側(cè)彎。為提高小兒后期生存質(zhì)量，力爭將增厚的壁層胸膜大部分剝除。我們采用在較易剝脫胸膜處剝離后，逐步靠近粘連緊密處，并可遺留粘連緊密處部分壁層纖維板，避免損傷膈肌。胸膜頂壁層胸膜如粘連緊密可放棄剝脫［2］，以免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈或神經(jīng)。對合并有肺膿瘍、膿腫者行包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)或所在肺葉切除術(shù)。對位于肺表面的小膿腫，不必切除過多的肺組織，對于個(gè)別大量漏氣的肺表面用小圓針粗絲線縫合。關(guān)胸前，用0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗胸腔。術(shù)后安置胸腔引流管，以保證引流通暢，必要時(shí)加負(fù)壓吸引。這樣能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕麻醉負(fù)擔(dān)，安全性增大。術(shù)后鼓勵(lì)兒童咳痰、吹氣球、促進(jìn)肺膨脹。

2 結(jié)果

本組65例患兒全部治愈，無死亡。保守治療組23例患兒治愈時(shí)間平均23 d。2例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。廓清術(shù)組42例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺膿瘍6例，行相應(yīng)病變肺組織楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。大多數(shù)病兒術(shù)后3 d體溫恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。X線攝片檢查:患肺膨脹滿意。術(shù)后胸腔引流時(shí)間5～10 d，出院時(shí)癥狀消失，體溫，血常規(guī)正常，胸部X線檢膨脹好，胸內(nèi)無殘腔。無一例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。平均治愈時(shí)間15 d。所有患兒術(shù)后3月至兩年的隨訪，效果滿意，生長發(fā)育良好，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿感染，多繼發(fā)于肺部感染和敗血。過去傳統(tǒng)認(rèn)為急性膿胸經(jīng)4～6周不愈即轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅撔?。我們認(rèn)為只要膿胸形成纖維素包膜或纖維板對肺有束縛，膿腔不因膿液引流而改變，同時(shí)膿腔內(nèi)呈多房性，并有膠凍樣膿塊形成就已成為慢性膿胸。本組腋下小切口42例病兒從發(fā)病至手術(shù)僅7 d時(shí)間，開胸后見有大量膠凍樣膿塊，肺已被纖維性包膜束縛。術(shù)中麻醉師充氣肺而不能膨脹。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用肺炎雙球菌鏈球菌所致的膿胸逐漸減少，而金黃色葡萄球菌所致的膿胸卻大幅度增多。此種細(xì)菌感染可較早形成膠凍樣膿塊及纖維素沉積包裹肺臟致肺膨脹不良［3］。上述從發(fā)病至手術(shù)僅有1例患兒胸穿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染。所以早期手術(shù)行胸腔廓清術(shù)加纖維素包膜或纖維板剝脫術(shù)手術(shù)，簡單易行出血少避免大面積損傷肺組織術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間短，肺膨脹滿意，胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎也不同程度得到矯正。

3.1 切口的選擇 小兒膿胸標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切口為后外側(cè)切口。創(chuàng)傷大，出血多，影響美觀。由于小兒肋骨彈性好柔韌度大，開胸器撐開后可有較好的顯露。我們采用了小切口開胸同時(shí)請麻醉師在麻醉中加用肌松劑，手術(shù)證實(shí)這種切口具有標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，能滿意清除胸膜腔膿塊徹底切除纖維板，同時(shí)能處理肺部病灶等優(yōu)點(diǎn)。而且創(chuàng)傷小，失血少，美觀，術(shù)后恢復(fù)快，易于被患兒及家屬接受。

3.2 小切口膿胸廓清術(shù)適應(yīng)征 ①肺膿腫較大合并瘺者。②多房性膿腔。③經(jīng)胸腔穿刺或閉式引流后肺不能膨脹殘留有膿腔者。④經(jīng)內(nèi)科保守治療1周以上未見好轉(zhuǎn)或病情惡化者。⑤大量胸腔積液膿液粘稠，甚至呈膠凍樣胸片見肺野密度增高者。

3.3 手術(shù)中需注意以下幾點(diǎn) ①切口選擇要適當(dāng)，根據(jù)X線片決定。一般在第六肋，這樣上下兼顧。②從纖維板容易剝脫處開始，必須先暴露出一部分肺組織便于牽拉［4］。為此應(yīng)先找葉間裂，切忌從病灶處開始剝離。③盡可能將壁層胸膜剝脫。

綜上所述，腋下小切口膿胸廓清術(shù)是治療療小兒膿胸理想的方法。早期充分松解纖維性包膜纖維板，消除了其對肺膈肌和胸廓的束縛，使肺膨脹。減少了膿腔對肺功能的損害，改善了呼吸功能，并可不同程度地糾正了由于纖維板攣縮引起的胸廓塌陷、變形和脊柱側(cè)彎。可明顯縮短病程，避免人長期體質(zhì)消耗，減少費(fèi)用。早期小切口廓清術(shù)治療小兒急性膿胸操作方便，剝脫容易，創(chuàng)傷小，滲血少，臨床上應(yīng)該進(jìn)一步推廣。

［1］趙輝，施鞏寧，車建波，等.小兒急性膿胸的治療方法與療效觀察.中華肺部疾病雜志:電子版，2008，1(2):158-159.

［2］蘇乃偉，李新寧，石群峰，蔣琦培.腋下小切口在小兒膿胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(13):48-50.

［3］潘和，王德偉，劉琪，等.小兒急性膿胸早期手術(shù)治療的體會.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(5):83-84.

［4］趙偉軍，付文輝，眭康，等.側(cè)臥位中斷肋骨前外側(cè)小切口肺葉切除術(shù)82例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(4):538-539.