戰(zhàn)國(guó)巍 胡嬌 鄧文濤 陳龍

有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率在0.2%-5%之間，死亡率最高達(dá)57%［1］。在靜脈應(yīng)用抗生素同時(shí)，往往需要反復(fù)腰穿，患者痛苦大，療效也不盡滿意。我院自2003年8月至2012年6月期間應(yīng)用持續(xù)腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染患者共57例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者57例，均為非特異性細(xì)菌所致顱內(nèi)感染。其中男36例，女21例;年齡6～75歲，平均41.6歲;自發(fā)性顱內(nèi)感染8例，腦腫瘤術(shù)后6例，腦外傷術(shù)后31例，腦出血術(shù)后12例(其中開顱術(shù)后5例，微創(chuàng)置管引流術(shù)后7例)。57例中單純顱內(nèi)感染34例，腦脊液鼻漏及切口漏合并顱內(nèi)感染23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有不同程度的高熱、乏力、頭痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、頸項(xiàng)強(qiáng)直和意識(shí)狀態(tài)惡化等臨床表現(xiàn)。部分伴有切口紅腫、不愈合、切口漏等。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腰穿顱內(nèi)壓增高＞1.8 kPa，腦脊液外觀渾濁或膿性，呈淡黃色或乳白色或乳黃色等。腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L，蛋白質(zhì)增高＞450 mg/L;糖和氯化物降低。少部分病例可培養(yǎng)出病原菌。

1.3 方法 ①腰大池置管:患者取左或右側(cè)臥位，屈髖屈膝，通常取L3-4或L4-5間隙，常規(guī)消毒，利多卡因局麻成功后，利用套裝引流裝置，取穿刺針垂直刺入，約6 cm突破感后，拔出針芯，見腦脊液流出，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將細(xì)硅膠管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約5～8 cm，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用貼膜將引流管與脊柱垂直固定。并連接三通裝置和引流袋。②鞘內(nèi)注藥:抗生素的選擇可根據(jù)病情及腦脊液菌培養(yǎng)藥敏的結(jié)果決定。常用且安全的鞘內(nèi)用藥及配置方法為:慶大霉素2萬U+生理鹽水10 ml;丁胺卡那霉素50 mg+生理鹽水10 ml;頭孢他啶100 mg+生理鹽水10 ml;頭孢曲松100 mg+生理鹽水10 ml［1］;萬古霉素20 mg+生理鹽水10 ml等。頻次為每日1～2次，注藥后閉管2～4 h。

2 結(jié)果

本組57例患者中，均采用上述方法配合靜脈應(yīng)用敏感抗生素。于引流術(shù)后一般狀態(tài)即明顯好轉(zhuǎn)，3～7 d體溫恢復(fù)正常。治療期間每1～2 d化驗(yàn)?zāi)X脊液一次，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)至正常。49例7～10 d拔管，8例10～14 d拔管。腦脊液鼻漏及切口漏患者于術(shù)后3～5 d停止漏液，并逐漸愈合，拔管后無再漏液。腦脊液常規(guī)檢查連續(xù)三次正常，治愈出院。所有病例隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d。手術(shù)后如發(fā)生腦脊液漏，則感染機(jī)會(huì)更大大增加。其原因一般有兩個(gè)方面:一是由于神經(jīng)外科手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后機(jī)體防御能力下降。二是如果發(fā)生腦脊液漏，增加了感染的來源。而一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，常常危及生命。所以必須選擇一個(gè)恰當(dāng)、有效的治療方法。而由于血腦屏障的存在，加之腦表面溝回較多，顱底腦池易形成死腔，所以單用靜脈給藥，抗生素到達(dá)腦脊液內(nèi)的有效濃度大大降低，影響療效。以往的治療，需反復(fù)多次腰穿，放腦脊液，注藥，操作繁瑣，給患者帶來很大痛苦。與之比較，應(yīng)用持續(xù)腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，不但可以減少腰穿次數(shù)，減少患者痛苦，還避免了多次操作引發(fā)逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)引流，將感染的腦脊液引出體外，應(yīng)用敏感抗生素直接鞘內(nèi)注入，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，起到對(duì)有炎癥腦脊液沖洗置換作用。如有腦脊液漏，同時(shí)還能促使腦脊液漏的方向轉(zhuǎn)移，降低顱內(nèi)壓，保持漏口干燥，加速漏口處肉芽組織生成，促進(jìn)漏口的愈合。治療過程中，要嚴(yán)格無菌操作，控制好引流瓶的高度和引流速度，一般引流瓶高度控制在平臥時(shí)側(cè)腦室額角平面上10～15 cm，引流量和速度控制在200～350 ml/d為宜。

總之，持續(xù)腰大池引流+鞘內(nèi)注藥治療顱內(nèi)感染，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，安全，能夠縮短病程，降低費(fèi)用，療效好，值得推廣。

［1］趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:27，30.