趙新

局麻下扁桃體切除后出血行氣管插管全身麻醉11例

趙新

目的 總結(jié)扁桃體切除術(shù)后出血行氣管插管的全身麻醉方法，提出麻醉誘導(dǎo)氣管插管的關(guān)鍵性。方法對(duì)此類(lèi)患者的麻醉前評(píng)估、吸氧、氣管導(dǎo)管插管操作、麻醉藥物使用等方面進(jìn)行綜合回顧分析。結(jié)果麻醉醫(yī)生的高度責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)及操作技巧是麻醉誘導(dǎo)氣管插管成功的因素。結(jié)論扁桃體切除術(shù)后出血行氣管插管全身麻醉是搶救患者的關(guān)鍵步驟。

扁桃體切除術(shù);出血;氣管插管

局麻下行扁桃體切除術(shù)，效果確切，操作便捷，但是，術(shù)中或者術(shù)后出血的并發(fā)癥并不鮮見(jiàn)［1］，扁桃體切除術(shù)并發(fā)癥中據(jù)首位的就是扁桃體切除術(shù)后出血，一旦發(fā)生，可危及患者生命，據(jù)報(bào)道扁桃體切除術(shù)后出血率為0.98% ～5.50%［2］，我院麻醉科于2004～2012年期間，接診門(mén)診扁桃體切除術(shù)后出血患者11例，均在氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉下手術(shù)止血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 扁桃體切除術(shù)患者，男7例，女4例，年齡13～37歲，均符合扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證?；颊咝g(shù)前血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，心電圖結(jié)果在正常范圍。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備 我科對(duì)此類(lèi)患者高度重視，均由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師和助手共同處理，11例患者ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，8例未禁食，詢問(wèn)經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室前失血量約50～500 ml，根據(jù)患者目前單位時(shí)間咳出血量和吞咽血量，預(yù)計(jì)術(shù)中止血前可能的失血量，11例均在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后急查血常規(guī)，申請(qǐng)急診輸血，備好濃縮紅細(xì)胞壓積，全麻后術(shù)中出血量200～1000 ml。11例患者我們均在麻醉前采取了鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)，預(yù)防和糾正失血性休克，同時(shí)開(kāi)放一路周?chē)o脈注入麻醉藥物。

1.2.2 均采用快速誘導(dǎo)經(jīng)口明視氣管插管方法 患者口腔內(nèi)均有活動(dòng)性出血，并有頻繁的吞咽動(dòng)作，我們給予患者面罩高流量給氧，不加壓，囑患者深呼吸，在吞咽出血的間隙調(diào)整呼吸，期間用吸痰管吸引口內(nèi)出血，使指脈氧飽和度達(dá)到100%，維持一分鐘后開(kāi)始誘導(dǎo)，使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg和氯化琥珀膽堿注射液2 mg/kg依次靜脈推注，在喉鏡片置入口中之前通過(guò)口腔將吸痰管置入口中吸引出血，喉鏡片置入口中后即可口內(nèi)明視吸引出血，挑起會(huì)厭時(shí)看到聲門(mén)即可，不可過(guò)度挑起暴露，患者意識(shí)消失后由助手按壓氣管環(huán)狀軟骨至插管成功，氣管插管動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、迅速，避免喉鏡片和氣管導(dǎo)管的置入造成再次損傷，誘導(dǎo)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度，插管成功后接麻醉機(jī)聽(tīng)診雙肺呼吸音，調(diào)整插管深度至雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，在機(jī)械通氣之前用吸痰管吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)，將麻醉誘導(dǎo)前后進(jìn)入氣管的的血液、血凝塊、氣道分泌物等吸引干凈，確認(rèn)麻醉機(jī)氣道壓力在正常范圍之內(nèi)，即可給予機(jī)械通氣。

1.2.3 麻醉維持 采用丙泊酚和瑞芬太尼復(fù)合苯磺酸阿曲庫(kù)銨。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼1～2 μg/kg/min維持鎮(zhèn)痛，泵注阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg維持肌松;持續(xù)泵注丙泊酚6 mg/kg/h維持麻醉。根據(jù)心率血壓的變化，調(diào)整麻醉藥量，必要時(shí)給予血管活性藥維持生命體征平穩(wěn)，其中5例患者輸濃縮紅細(xì)胞2～4單位糾正失血，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥。手術(shù)結(jié)束即刻清理呼吸道及口腔。

1.2.4 嚴(yán)格把握拔管指征 術(shù)后使患者充分清醒，帶氣管導(dǎo)管送往重癥監(jiān)護(hù)病房。11例患者均在術(shù)后1～2 d止血效果確切后拔出氣管導(dǎo)管。

2 討論

扁桃體術(shù)后出血因素較多且復(fù)雜:有扁桃體手術(shù)史，手術(shù)部位瘢痕粘連致局部解剖不清晰;手術(shù)創(chuàng)傷大，包膜外肌肉或舌扁挑體受損造成出血;局部麻醉藥加入鹽酸腎上腺素使微小血管反跳擴(kuò)張，發(fā)生術(shù)后出血等，扁桃體術(shù)后機(jī)體纖溶活性增高亦可能是引起出血的重要原因［3］。近年來(lái)雖然有研究表明，單極電刀、低溫等離子刀和鼻內(nèi)窺鏡的使用可減少出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。但是仍有遲發(fā)型出血的病例［7］，提醒我們依然要對(duì)此并發(fā)癥保持高度警惕。

麻醉醫(yī)生均應(yīng)視此類(lèi)患者為飽胃［8］，插管部位活動(dòng)出血，視野模糊，暴露不清，盲插可能造成二次傷害故未予采用，清醒狀態(tài)下插管無(wú)論是否使用環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉，都會(huì)因劇烈嗆咳造成可能的血液和血凝塊堵塞氣道，未予采用，故使用快速誘導(dǎo)經(jīng)口明視氣管插管方法，插管時(shí)按壓環(huán)狀軟骨，即使如此，患者因頻繁吞咽和咳血，吸氧后儲(chǔ)氧較平診患者減少，有2例患者因視野不清造成插管時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)1 min，引起血氧飽和度一過(guò)性下降至70%～80%，經(jīng)充分吸引同時(shí)加壓給氧后恢復(fù)正常血氧飽和度，再次插管成功。用吸痰管吸引時(shí)，盡量不超過(guò)軟腭和硬腭交界處，不觸及黏膜表面，以免造成再次損傷。

麻醉維持采用丙泊酚，起效快，停藥后蘇醒快;瑞芬太尼是超短效阿片類(lèi)藥物，術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率極低;苯磺酸阿曲庫(kù)銨不受肝腎功能影響，代謝快。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼及苯磺酸阿曲庫(kù)銨的麻醉方法有麻醉深度可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、循環(huán)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、無(wú)蓄積作用的特點(diǎn)［9，10］。

此類(lèi)患者的麻醉尤其是麻醉誘導(dǎo)氣管插管步驟是搶救患者的關(guān)鍵，這個(gè)過(guò)程應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)生和助手共同完成，要有與患者共度難關(guān)的高度責(zé)任心，麻醉前給氧要充分，誘導(dǎo)過(guò)程中要充分吸引，操作輕柔、快速、準(zhǔn)確，任何疏漏都有可能使患者氣道堵塞引起窒息，應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的高度重視，同時(shí)對(duì)失血性休克的預(yù)防要準(zhǔn)備充分，根據(jù)手術(shù)前后Hb和Hct的變化評(píng)價(jià)出血對(duì)患者的影響，對(duì)進(jìn)一步治療亦有參考意義［11］。近年來(lái)有文獻(xiàn)探討局麻和全身麻醉和兩種方法用于扁桃體切除術(shù)，得出結(jié)論:在手術(shù)效果，麻醉鎮(zhèn)痛效果，出血量方面，全身麻醉優(yōu)于局部麻醉，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值［1］，此結(jié)論亦應(yīng)值得我們關(guān)注并繼續(xù)研究探索，為預(yù)防患者扁桃體切除術(shù)后出血提供安全可靠的麻醉方法。

［1］ 徐婭冬，宋海濤．不同麻醉方法在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用比較，重慶醫(yī)學(xué)，2011，40:2131-2132．

［2］ 徐世翔，梁錦麗．2289例扁桃體切除術(shù)后79例出血原因初探及預(yù)防．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17:324-326．

［3］ 劉濤，梁傳余．扁桃體術(shù)后出血22例分析．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10:57-58．

［4］ 王宏偉，鄭靈．低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)46例，重慶醫(yī)學(xué)，2009，38:2228-2229．

［5］ 許振躍，沈偉林．單極電刀切除治療扁桃體病變122例臨床觀察．臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，23:949-950．

［6］ 李玉環(huán)，王東海．鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除+扁桃體部分切除術(shù)．治療兒童OSAHS 202例分析．山東醫(yī)藥，2009，49:64-65．

［7］ 劉大波，譚宗瑜．兒童扁桃體腺樣體低溫等離子手術(shù)遲發(fā)性出血的初步研究．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:373-376．

［8］ 王元旭．耳鼻喉科常見(jiàn)急癥手術(shù)的麻醉．中外健康文摘，2011，8:149-150．

［9］ 徐紅梅，黃宣平．丙泊酚與七氟醚用于小兒扁桃體摘除術(shù)的比較．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:1120-1121．

［10］ 崔曉．瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合麻醉在兒童扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39:102-103．

［11］ 潘宏光，李蘭．兒童腺樣體切除術(shù)后出血原因分析．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46:492-494．

450007鄭州市中醫(yī)院麻醉科