王芝鈞 陳銳鋒 鐘隆柱 湯騏驁 簡永平

再次開腹清理引流加空腸造口腸內營養(yǎng)支持治療術后上消化道瘺

王芝鈞 陳銳鋒 鐘隆柱 湯騏驁 簡永平

目的探討再次手術清理引流加空腸置管造口腸內營養(yǎng)支持，對術后上消化道瘺伴有彌漫性腹膜炎患者的療效。方法對 2006年 3 月至 2012 年10月本院收治的11例術后上消化道瘺伴有彌漫性腹膜炎的患者，行再次開腹清理引流加空腸置管造口腸內營養(yǎng)支持治療。結果10例患者治愈，1例死亡，瘺口愈合時間平均 32 d。結論對瘺出物無局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內有大量積液的患者，再次手術清理引流加空腸置管造口腸內營養(yǎng)支持，可以及時有效清理腹腔瘺出物，控制腹腔炎癥，提供有效合理的營養(yǎng)支持，雖然再次手術對患者存在再次打擊的風險，但仍可取得較好的治療效果。

消化道瘺；再次開腹清理；引流；空腸造口；營養(yǎng)支持

術后消化道瘺是腹腔手術的嚴重并發(fā)癥，住院時間長，病情復雜，治療不當常導致死亡。本院采用再次開腹清理引流加空腸造口腸內營養(yǎng)支持治療11例術后上消化道瘺伴彌漫性腹膜炎的患者，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本科2006年3月至2012年10月共有 11 例術后上消化道瘺伴彌漫性腹膜炎、腹腔有大量積液的患者，再次開腹清理引流加空腸造口腸內營養(yǎng)支持治療，其中，男 7例，女 4例，年齡18～77 (57.6±17.3) 歲。其中，胃癌根治術后并發(fā)十二指腸殘端瘺 2例，賁門癌根治術后并發(fā)胃食管吻合口瘺 3例，十二指腸球部消化性潰瘍穿孔修補術后瘺3例，胰頭十二指腸外傷術后并發(fā)消化道瘺 1例，十二指腸部分切除吻合術后2例。

1.2臨床表現 11例于手術后 2～ 4 d 引流管引流出胃液、膽汁等消化道內容物，11例患者均有腹脹，全腹部出現壓痛反跳痛，經B或CT檢查示腹盆腔大、中量積液。

1.3腹腔清理引流方法及術中情況 全部患者均在氣管內麻下經原切口進腹，術中11例患者，腹盆腔內有約1500～3000 ml混濁液，清理腹盆腔積液，生理鹽水沖洗腹盆腔，距屈氏韌帶約25 cm行空腸造口，經腹壁向空腸遠端放置靜脈輸液用延長管并縫合固定，管末端剪4個側孔，在瘺口周圍、左右膈下及盆腔各放置雙腔引流管，術中均未對瘺口作任何處理；瘺口附近引流管每日用生理鹽水沖洗2～3次，每次生理鹽水用量200～500 ml, 根據各管引流量及B超檢查情況逐步拔除各引流管。

1.4營養(yǎng)支持 尚未肛門排氣前給予腸外靜脈營養(yǎng)，熱 量 為25～30 kcal/(kg·d)，肛門排氣后開始經空腸造口管注入安素、流汁食物如肉湯、米粥、蒸蛋、果汁等日常食物，根據患者平常飲食習慣調配自制勻漿膳食，根據患者耐受情況，調整注入的次數及量，注入不足的患者給予腸外營養(yǎng)補充，一般開始實施腸內營養(yǎng)7 d左右可達全量。

2 結果

全組 11例患者10治愈，1例死亡，無腹腔感染、皮膚潰爛、腹腔出血者。瘺口愈合時間最短15 d，最長45 d，平均 32 d。

3 討論

胃腸手術并發(fā)消化道瘺是嚴重的術后并發(fā)癥，消化道瘺發(fā)生后，治療措施主要有二方面，一是對瘺出到腔內的消化道內容物引流清理，防止感染等并發(fā)癥；二是有效合理的營養(yǎng)支持，維護胃腸道功能，為瘺的愈合及患者的康復提供物質基礎。

對瘺出的消化道內容物的引流清理，傳統(tǒng)的方法是再次剖腹清理引流，再次手術存在一定風險，特別是抵抗力低下、虛弱的患者可能難以耐受，目前多不主張再次手術。近期有報導在B 超或 CT 定位，經手術切口破潰處或腹腔原引流口處重新放置雙腔引流管，用生理鹽水進行持續(xù)腹腔沖洗引流[1]，雖然持續(xù)腹腔沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單有效的治療術后消化道瘺的方法，據作者體會，此方法對于瘺出內容物比較局限，瘺出量較小的患者效果較好，對有彌慢性腹膜炎及腹腔大量積液的患者引流效果欠佳，不能及時控制腹腔炎癥，同時存在引流管堵塞及限制患者活動等。

有效合理的營養(yǎng)支持是上消化道瘺患者臨床治療的重要措施之一，上消化道瘺患者，尤其是胃腸道瘺的患者，在瘺口愈合前難以經口進食，容易導致營養(yǎng)不良，不利于瘺口的愈合，需長期靜脈營養(yǎng)支持，直至瘺口愈合。長期完全靜脈營養(yǎng)支持，易產生腸道細菌移位和腸源性內毒素的吸收，加重和促進全身性炎癥反應綜合征,從而加重多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。腸內營養(yǎng)支持既能對上消化道瘺患者進行有效的營養(yǎng)支持，又能防止腸道細菌移位導致的繼發(fā)感染，但是，上消化道瘺的患者在瘺發(fā)生前，大多未放置營養(yǎng)管，如何對上消化道瘺的患者進行有效的腸內營養(yǎng)支持，一直是外科醫(yī)生探討的問題。對于上消化道瘺患者施行腸內營養(yǎng)的關鍵是營養(yǎng)管必須放置到瘺口的遠側空腸內。目前，經空腸建立腸內營養(yǎng)支持的途徑主要有內鏡或X線輔助下鼻空腸置管或和手術空腸造口。但長期放置鼻空腸營養(yǎng)管將刺激食管黏膜，從而常發(fā)生食管炎，且由于營養(yǎng)管破壞了正常的賁門功能，常發(fā)生胃-食管反流，頻繁的反流易導致吸入性肺炎。鼻空腸營養(yǎng)管的長期使用也易導致患者不適、鼻腔黏膜潰瘍和糜爛等并發(fā)癥[3]，同時，經內鏡放置營養(yǎng)管需要一定的設備及技術要求，放置的營養(yǎng)管徑較細，只能灌注流體食物，存在對瘺口的進一步擴大損害及放置失敗等并發(fā)癥。

對上消化道瘺的患者，對何達到有效控制腹腔炎癥而又能進行合理有效的營養(yǎng)支持，我們選擇性的對瘺出物無局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內有大量積液的上消化道瘺患者行再次開腹清理并行空腸置管造口腸內營養(yǎng)，11例患者，10痊愈，1例死亡，瘺口愈合時間最短15 d，最長45 d，平均 32 d。無腹腔感染、皮膚潰爛、腹腔出血者及腸梗阻。我們的體會是：①再次剖腹腹腔清理徹底，重新多處放置引流管引流效果更好，有利于控制腹腔炎癥。②我們應用輸液延長管行空腸置管造口，管徑較粗，可以通過造口管注入個性化自制勻漿食物，患者耐受性好，便于取材及實施，能滿足患者營養(yǎng)需要，價格低廉。③再次手術僅行腹腔清理引流及放置空腸置管造口，而對瘺口不進行任何處理，通過腸內營養(yǎng)支持等對癥處理，瘺口可以愈合。④在首次手術時，估計術后出現吻合口瘺可能性大的患者，可同時行空腸置管造口，腹盆腔等處放置雙腔引流管，為吻合口瘺發(fā)生后提供治療條件。

再次開腹行腹腔清理空腸置管造口腸內營養(yǎng)支持，可以及時有效清理腹腔瘺出物，控制腹腔炎癥，空腸置管可提供有效合理的營養(yǎng)支持，雖然再次手術對患者存在再次打擊的風險，但對瘺出物無局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內有大量積液的患者，仍可取得較好的治療效果。

[1] 張紅衛(wèi),黎洪浩,王捷.持續(xù)腹腔沖洗引流治療消化道瘺.中國實用外科雜志,2007,27(3): 237-238.

[2] Koretz RI. Is nutritional sopportworthwhile?. Cambridge:CambridgeUniversify Press, 1994: 156-191.

[3] Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, et al. Enteral nutritionduring the treatmentofhead and neck carcinoma: is a percutane-ous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?.Cancer, 2001, 91(9): 1785-1790.

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