常宗偉
機(jī)器擠壓、撕脫及燒傷導(dǎo)致的手掌或手背的皮膚、肌腱、神經(jīng)同時(shí)缺損并非少見,而究竟如何修復(fù)這些手部軟組織缺損卻成為了臨床一直面臨的難題,如處理失當(dāng),則極易導(dǎo)致手部功能的嚴(yán)重障礙[1]。傳統(tǒng)臨床修復(fù)采用的一種方法為用帶蒂腹部皮瓣修復(fù),雖然能夠覆蓋手部創(chuàng)面,但是不帶肌腱并且皮瓣臃腫,而皮瓣成活后還要進(jìn)行肌腱移植術(shù),加之病患住院時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后功能的恢復(fù)不佳[2],因此需要不斷探索與創(chuàng)新。本研究采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)處理,效果良好?,F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 我院2008年1月至2012年11月收治的11例手部皮膚及肌腱缺損病患,男患7例,女患4例;年齡16~36歲,平均為26.8歲。通過(guò)對(duì)損傷原因分析,主要有:撕脫傷、碾挫傷與燙傷,例數(shù)分別為4、6、1。分析損傷部位,主要有:9例手背,缺損皮膚最大面積13 cm×10 cm,最小面積為6 cm×6 cm;4例伴有四條伸指肌腱缺損,缺損在Ⅱ~Ⅲ區(qū),長(zhǎng)為8~9 cm;6例兩條伸指肌腱缺損,缺損均在Ⅲ~Ⅳ區(qū),長(zhǎng)為9~10 cm;1例手掌側(cè),缺損面積7 cm×8 cm,其食指、中指的Ⅲ~Ⅳ區(qū)深、淺肌腱皆缺損,長(zhǎng)為7 cm。
1.2 方法
1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)選擇的皮瓣采用多普勒血充探測(cè)儀對(duì)足背的動(dòng)脈或者旋股外側(cè)的動(dòng)脈降支進(jìn)行探測(cè)并做好標(biāo)記。主要包括以下兩個(gè)方面:①?gòu)?fù)合游離足背皮瓣設(shè)計(jì)。在足背皮膚表面利用記號(hào)筆畫出皮瓣的切取范圍:遠(yuǎn)端達(dá)趾蹼,近端為內(nèi)外踝連線,外側(cè)達(dá)到了達(dá)第5跖骨外側(cè)緣,而內(nèi)側(cè)則達(dá)第l跖內(nèi)側(cè)緣。該皮瓣的最大面積設(shè)為15 cm×10 cm,最小則為9 cm×7 cm。在手術(shù)中,應(yīng)根據(jù)病患的具體皮膚缺損情況來(lái)進(jìn)行修復(fù)面積的切取。②對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理。徹底將手部的創(chuàng)面清創(chuàng)或者將瘢痕切除,之后將需要修復(fù)的吻合肌腱斷端找到,并測(cè)量具體的缺損長(zhǎng)度。為了使得血管吻合,宜選用橈動(dòng)脈或其背側(cè)支、頭靜脈、尺動(dòng)脈伴行靜脈等,而吻合神經(jīng)則采用橈神經(jīng)淺支。
1.2.2 皮瓣的切取與移植 此步驟主要包括這樣兩個(gè)方面:①?gòu)?fù)合游離足背皮瓣移植。在踝前作一個(gè)“S”狀的切口,將足背動(dòng)脈及伴行靜脈與大隱靜脈暴露并行解剖;把皮下組織的深層切開,將足背中間的皮神經(jīng)與足背外側(cè)神經(jīng)顯露出來(lái);將皮瓣遠(yuǎn)端切開,離斷趾長(zhǎng)伸肌腱,把遠(yuǎn)端斷端與趾短伸肌腱縫合;找到拇指短伸肌腱并切斷,在其層次下切取皮瓣,把足背動(dòng)脈足底深支顯露并結(jié)扎。這樣之后,供區(qū)準(zhǔn)備完畢便可進(jìn)行皮瓣斷蒂游離移植,應(yīng)分別作吻合血管、肌腱與神經(jīng)。②游離股前外皮瓣+異體肌腱移植。在股前外側(cè)切取皮瓣,然后將游離的皮瓣移植到手部,利用深低溫冷凍同種異體肌腱吻合;對(duì)本研究中的食指、中指及小指Ⅱ~Ⅲ區(qū)指伸肌腱及背側(cè)關(guān)節(jié)囊缺損病患,先進(jìn)行并指,之后吻合血管、肌腱及神經(jīng)。上述移植之后,都應(yīng)放置半管引流。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后三天將引流管去除,并作烤燈保暖,病患全身進(jìn)行抗凝、解痙及預(yù)防感染治療。此外,還應(yīng)做好相關(guān)的恢復(fù)功能指導(dǎo)。
本研究11例病患,其中有2例采取了急診手術(shù),而擇期手術(shù)有9例;采用游離股前外皮瓣+異體肌腱有4例,采用復(fù)合足背皮瓣為7例??偟膩?lái)說(shuō),本研究11例病患經(jīng)過(guò)了顯微外科技術(shù)一期修復(fù)之后,效果較好:手部移植皮瓣成活率100.00%,皮膚的覆蓋區(qū)比較平整、質(zhì)地較柔軟,而皮膚的顏色也與正常的手部皮膚相近,皮膚的溫覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)等恢復(fù)良好;供區(qū)創(chuàng)面的植皮一期均成活,血液運(yùn)輸良好,并未發(fā)生皮膚青紫及畏寒;此外,11例病患全部隨訪,時(shí)間3個(gè)月至4年不等,并用TAM評(píng)分,11例病患良8例,可3例。
手部皮膚及肌腱缺損在這些年并非不多見,然而處理的方法與療效卻不顯著,比如說(shuō)用帶蒂腹部皮瓣修復(fù),此法雖然能夠覆蓋手部創(chuàng)面,但是不帶肌腱并且皮瓣臃腫,而皮瓣成活后還要進(jìn)行肌腱移植術(shù),加之病患住院時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后功能的恢復(fù)不佳。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步下,各種先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用在了醫(yī)學(xué)臨床上,而手部皮膚及肌腱缺損的修復(fù)也取得了一定的進(jìn)展,比如說(shuō)顯微外科技術(shù)的運(yùn)用,取得了較好的效果,術(shù)后皮瓣成活率較高,而手部的功能恢復(fù)也較好。為了使得手術(shù)更加成功,療效更加顯著,在術(shù)前還應(yīng)行多普勒超聲檢查、精心設(shè)計(jì)皮瓣、仔細(xì)解剖才能保證皮瓣的成活,遵循皮瓣應(yīng)用的原則,以達(dá)到良好修復(fù)的目的[3]??偟膩?lái)說(shuō),手部皮膚及肌腱缺損的修復(fù)與創(chuàng)面的修復(fù)相似,應(yīng)遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則,并根據(jù)一定的操作流程進(jìn)行,同時(shí)還應(yīng)根據(jù)病患的個(gè)體情況及醫(yī)生的技術(shù)特點(diǎn),具體情況具體對(duì)待,制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案[4]??傊?,本研究中,對(duì)于手部皮膚及肌腱缺損病患而言,臨床采用顯微外科技術(shù)一期修復(fù)治療,能獲得較好的療效,值得臨床推廣及應(yīng)用。
[1]蔡曉斌,葉方,蘭益南,等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)Ⅰ期修復(fù)手部皮膚及肌腱缺損.中醫(yī)正骨,2011,23(3):65-66,68.
[2]王劍利,郭永強(qiáng),王五洲,等.手部骨缺損的修復(fù)與重建.實(shí)用手外科雜志,2009,23(4):226-228.
[3]于亞?wèn)|,邵新中,龔志鑫等.手部多處多形性皮膚缺損的顯微外科修復(fù).中華顯微外科雜志,2012,35(5):381-383,446.
[4]張樹明.手部復(fù)雜皮膚缺損的顯微外科治療.第七屆北京骨科年會(huì)暨2010'北京國(guó)際骨科論壇論文集,2010:224-225.