常宗偉

機(jī)器擠壓、撕脫及燒傷導(dǎo)致的手掌或手背的皮膚、肌腱、神經(jīng)同時(shí)缺損并非少見，而究竟如何修復(fù)這些手部軟組織缺損卻成為了臨床一直面臨的難題，如處理失當(dāng)，則極易導(dǎo)致手部功能的嚴(yán)重障礙［1］。傳統(tǒng)臨床修復(fù)采用的一種方法為用帶蒂腹部皮瓣修復(fù)，雖然能夠覆蓋手部創(chuàng)面，但是不帶肌腱并且皮瓣臃腫，而皮瓣成活后還要進(jìn)行肌腱移植術(shù)，加之病患住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后功能的恢復(fù)不佳［2］，因此需要不斷探索與創(chuàng)新。本研究采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)處理，效果良好?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2012年11月收治的11例手部皮膚及肌腱缺損病患，男患7例，女患4例;年齡16～36歲，平均為26.8歲。通過(guò)對(duì)損傷原因分析，主要有:撕脫傷、碾挫傷與燙傷，例數(shù)分別為4、6、1。分析損傷部位，主要有:9例手背，缺損皮膚最大面積13 cm×10 cm，最小面積為6 cm×6 cm;4例伴有四條伸指肌腱缺損，缺損在Ⅱ～Ⅲ區(qū)，長(zhǎng)為8～9 cm;6例兩條伸指肌腱缺損，缺損均在Ⅲ～Ⅳ區(qū)，長(zhǎng)為9～10 cm;1例手掌側(cè)，缺損面積7 cm×8 cm，其食指、中指的Ⅲ～Ⅳ區(qū)深、淺肌腱皆缺損，長(zhǎng)為7 cm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)選擇的皮瓣采用多普勒血充探測(cè)儀對(duì)足背的動(dòng)脈或者旋股外側(cè)的動(dòng)脈降支進(jìn)行探測(cè)并做好標(biāo)記。主要包括以下兩個(gè)方面:①?gòu)?fù)合游離足背皮瓣設(shè)計(jì)。在足背皮膚表面利用記號(hào)筆畫出皮瓣的切取范圍:遠(yuǎn)端達(dá)趾蹼，近端為內(nèi)外踝連線，外側(cè)達(dá)到了達(dá)第5跖骨外側(cè)緣，而內(nèi)側(cè)則達(dá)第l跖內(nèi)側(cè)緣。該皮瓣的最大面積設(shè)為15 cm×10 cm，最小則為9 cm×7 cm。在手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)病患的具體皮膚缺損情況來(lái)進(jìn)行修復(fù)面積的切取。②對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理。徹底將手部的創(chuàng)面清創(chuàng)或者將瘢痕切除，之后將需要修復(fù)的吻合肌腱斷端找到，并測(cè)量具體的缺損長(zhǎng)度。為了使得血管吻合，宜選用橈動(dòng)脈或其背側(cè)支、頭靜脈、尺動(dòng)脈伴行靜脈等，而吻合神經(jīng)則采用橈神經(jīng)淺支。

1.2.2 皮瓣的切取與移植 此步驟主要包括這樣兩個(gè)方面:①?gòu)?fù)合游離足背皮瓣移植。在踝前作一個(gè)“S”狀的切口，將足背動(dòng)脈及伴行靜脈與大隱靜脈暴露并行解剖;把皮下組織的深層切開，將足背中間的皮神經(jīng)與足背外側(cè)神經(jīng)顯露出來(lái);將皮瓣遠(yuǎn)端切開，離斷趾長(zhǎng)伸肌腱，把遠(yuǎn)端斷端與趾短伸肌腱縫合;找到拇指短伸肌腱并切斷，在其層次下切取皮瓣，把足背動(dòng)脈足底深支顯露并結(jié)扎。這樣之后，供區(qū)準(zhǔn)備完畢便可進(jìn)行皮瓣斷蒂游離移植，應(yīng)分別作吻合血管、肌腱與神經(jīng)。②游離股前外皮瓣+異體肌腱移植。在股前外側(cè)切取皮瓣，然后將游離的皮瓣移植到手部，利用深低溫冷凍同種異體肌腱吻合;對(duì)本研究中的食指、中指及小指Ⅱ～Ⅲ區(qū)指伸肌腱及背側(cè)關(guān)節(jié)囊缺損病患，先進(jìn)行并指，之后吻合血管、肌腱及神經(jīng)。上述移植之后，都應(yīng)放置半管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后三天將引流管去除，并作烤燈保暖，病患全身進(jìn)行抗凝、解痙及預(yù)防感染治療。此外，還應(yīng)做好相關(guān)的恢復(fù)功能指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本研究11例病患，其中有2例采取了急診手術(shù)，而擇期手術(shù)有9例;采用游離股前外皮瓣+異體肌腱有4例，采用復(fù)合足背皮瓣為7例?？偟膩?lái)說(shuō)，本研究11例病患經(jīng)過(guò)了顯微外科技術(shù)一期修復(fù)之后，效果較好:手部移植皮瓣成活率100.00%，皮膚的覆蓋區(qū)比較平整、質(zhì)地較柔軟，而皮膚的顏色也與正常的手部皮膚相近，皮膚的溫覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)等恢復(fù)良好;供區(qū)創(chuàng)面的植皮一期均成活，血液運(yùn)輸良好，并未發(fā)生皮膚青紫及畏寒;此外，11例病患全部隨訪，時(shí)間3個(gè)月至4年不等，并用TAM評(píng)分，11例病患良8例，可3例。

3 討論

手部皮膚及肌腱缺損在這些年并非不多見，然而處理的方法與療效卻不顯著，比如說(shuō)用帶蒂腹部皮瓣修復(fù)，此法雖然能夠覆蓋手部創(chuàng)面，但是不帶肌腱并且皮瓣臃腫，而皮瓣成活后還要進(jìn)行肌腱移植術(shù)，加之病患住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后功能的恢復(fù)不佳。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步下，各種先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用在了醫(yī)學(xué)臨床上，而手部皮膚及肌腱缺損的修復(fù)也取得了一定的進(jìn)展，比如說(shuō)顯微外科技術(shù)的運(yùn)用，取得了較好的效果，術(shù)后皮瓣成活率較高，而手部的功能恢復(fù)也較好。為了使得手術(shù)更加成功，療效更加顯著，在術(shù)前還應(yīng)行多普勒超聲檢查、精心設(shè)計(jì)皮瓣、仔細(xì)解剖才能保證皮瓣的成活，遵循皮瓣應(yīng)用的原則，以達(dá)到良好修復(fù)的目的［3］?？偟膩?lái)說(shuō)，手部皮膚及肌腱缺損的修復(fù)與創(chuàng)面的修復(fù)相似，應(yīng)遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則，并根據(jù)一定的操作流程進(jìn)行，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)病患的個(gè)體情況及醫(yī)生的技術(shù)特點(diǎn)，具體情況具體對(duì)待，制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案［4］?？傊?，本研究中，對(duì)于手部皮膚及肌腱缺損病患而言，臨床采用顯微外科技術(shù)一期修復(fù)治療，能獲得較好的療效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

［1］蔡曉斌，葉方，蘭益南，等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)Ⅰ期修復(fù)手部皮膚及肌腱缺損.中醫(yī)正骨，2011，23(3):65-66，68.

［2］王劍利，郭永強(qiáng)，王五洲，等.手部骨缺損的修復(fù)與重建.實(shí)用手外科雜志，2009，23(4):226-228.

［3］于亞?wèn)|，邵新中，龔志鑫等.手部多處多形性皮膚缺損的顯微外科修復(fù).中華顯微外科雜志，2012，35(5):381-383，446.

［4］張樹明.手部復(fù)雜皮膚缺損的顯微外科治療.第七屆北京骨科年會(huì)暨2010'北京國(guó)際骨科論壇論文集，2010:224-225.