林孟嫻 鄭奕輝 符紅波

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(簡(jiǎn)稱:PCI術(shù))屬于清潔手術(shù)。清潔手術(shù)不用常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，但由于涉及心臟且置入異物，有指征預(yù)防用藥?？墒?，臨床上不合理或不規(guī)范預(yù)防用藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。筆者通過(guò)調(diào)查2011年1月至2012年3月行PCI術(shù)患者預(yù)防用藥情況，了解該手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問(wèn)題，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)及建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從病案室隨機(jī)抽取2011年1月至2012年3月行PCI術(shù)手術(shù)病歷64份，其中男性患者41人，女性患者23人，平均年齡63.94歲。所以病例均不涉及治療性用藥。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，設(shè)計(jì)調(diào)查表，收集患者一般情況、手術(shù)和抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。依據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(簡(jiǎn)稱38號(hào)文)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》及《臨床路徑指導(dǎo)原則》等進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥比例 5例沒(méi)有預(yù)防用藥，預(yù)防性使用抗菌藥物的比例為92.19%。

2.2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 沒(méi)有1例能在術(shù)前30 min～2 h用藥;術(shù)前不用術(shù)后才用37例;術(shù)前＞2 h用藥22例。

2.3 給藥療程 術(shù)后24 h內(nèi)停藥的只有4例(6.78%);療程＞24 h且≤48 h的15例(25.42%);療程＞48 h且≤72 h的3例(5.08%);療程＞72 h的37例(62.71%);平均用藥時(shí)間7.27 d，最長(zhǎng) 20 d，最短 1 d。

2.4 聯(lián)合用藥 有11例聯(lián)合用藥，分別為左氧氟沙星聯(lián)合頭孢地嗪、左氧氟沙星聯(lián)合頭孢美唑、左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮/他唑巴坦及洛美沙星聯(lián)合頭孢哌酮/他唑巴坦。

2.5 抗菌藥物更換情況 有6例術(shù)前術(shù)后用藥不一致，未說(shuō)明換藥原因。

2.6 抗菌藥物品種選擇情況 共選用19種藥物76例次(通用名相同視為同一品種)，涉及頭孢類28例次(36.84%)、喹諾酮類17例次(22.37%)、β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑14例次(18.42%)、頭霉素類9例次(11.84%)、青霉素類7例次(9.21%)和大環(huán)內(nèi)酯類1例次(1.32%)。使用率前6位的具體品種分別是:左氧氟沙星8例次(10.53%)，頭孢硫脒7例次(9.21%)，頭孢替唑、頭孢地嗪、頭孢哌酮/他唑巴坦和洛美沙星分別為6例次(7.89%)。

3 討論

3.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例 PCI術(shù)屬于清潔手術(shù)，但涉及心臟且同時(shí)置入支架，具備預(yù)防用藥的適應(yīng)證。但參考《心內(nèi)科臨床路徑指導(dǎo)原則》，并沒(méi)有提及PCI術(shù)圍術(shù)期需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。此次調(diào)查中有5例沒(méi)有預(yù)防用藥，但也沒(méi)有發(fā)生術(shù)后感染。這從某個(gè)角度說(shuō)明，應(yīng)用抗菌藥物并非預(yù)防PCI術(shù)后感染的必要因素。

3.2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h。對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血超過(guò)1500 ml者，術(shù)中應(yīng)該追加一劑。本組病例手術(shù)時(shí)間均在3 h以內(nèi)，出血量少，故均不需術(shù)中追加。59例預(yù)防用藥的病例，100%用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌入侵傷口后的4 h內(nèi)［1］?？梢?jiàn)，把握正確的用藥時(shí)機(jī)，保證手術(shù)開(kāi)始時(shí)組織和血液中的抗菌藥物達(dá)到有效殺菌濃度，使細(xì)菌難以定植及繁殖，對(duì)于預(yù)防感染能起到事半功倍的效果。

3.3 給藥療程 預(yù)防用藥應(yīng)在24 h內(nèi)停藥，個(gè)別情況可延長(zhǎng)到48 h。本組病例預(yù)防用藥時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)。48 h內(nèi)停藥的只有19例(32.20%)。有文獻(xiàn)顯示，在有效抗菌藥物血藥濃度中細(xì)菌的生存時(shí)間很少超過(guò)12～36 h［2］。2000年Stephan Harbarth等對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的調(diào)查也證實(shí):術(shù)后用藥時(shí)間＞48 h并不能降低術(shù)后切口感染率，反而增加了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［3］。

3.4 抗菌藥物品種選擇 預(yù)防用藥原則上應(yīng)該選用相對(duì)廣譜、療效肯定、安全且低廉的藥物。頭孢類最適合。清潔手術(shù)最易引起切口感染的病原菌為葡萄球菌，故最好選擇對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)抗菌作用的第一代頭孢［4］。但本組病例只有13例選用一代頭孢。氟喹諾酮類藥物選用較多。38號(hào)文明確指出，要嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥［5］，因此選用不合理。選用β-內(nèi)酰胺類 +酶抑制劑、頭霉素、二代和三代頭孢等均存在起點(diǎn)過(guò)高的問(wèn)題。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)用和更換 聯(lián)合用藥例數(shù)較多，而且均是兩種廣譜藥物聯(lián)合，為不合理用藥，應(yīng)該嚴(yán)格把握聯(lián)合用藥指征。另外，頻繁更換藥物使藥物與細(xì)菌接觸時(shí)間過(guò)短，達(dá)不到殺菌效果，而且容易誘導(dǎo)耐藥，給后續(xù)治療帶來(lái)困難［6］。

可見(jiàn)，該院冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥在把握用藥指征、恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)機(jī)、合理選擇藥物及術(shù)后及時(shí)停藥等方面還存在不合理用藥的現(xiàn)象，需加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)行政干預(yù)，促進(jìn)圍手術(shù)期合理用藥。

［1］李大魁，盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南.第10版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:150-160.

［2］吳萍，王明麗，鄒素蘭，等.外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)對(duì)照研究.中國(guó)藥房，2010，21(10):890.

［3］Stephan Harbarth，Matthew H.Samore，Debi Lichtenberg，et al.Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance.Circulation，May，2000，101:2916-2921.

［4］圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［5］衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知，2009:43-45.

［6］林嘉明，王曉賢，李中海.116例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(10):747-748.