馬壯 蔡舒 蔡丹妮 寧華麗 劉翔

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱為圍絕經(jīng)期功血)是指絕經(jīng)過渡期婦女下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制失常所致的異常子宮出血，而無全身及內(nèi)外生殖器官引起子宮出血的器質(zhì)性病變存在，多為無排卵型功血。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多，子宮不規(guī)則出血［1］。圍絕經(jīng)期功血可以引起患者嚴重貧血、繼發(fā)感染、精神負擔加重甚至需切除子宮。其治療原則為止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜增生、病變，目前治療方法分為藥物和手術治療。但均存在一定利弊，如何提高其療效，成為婦科界普遍關注的問題。收集我科自2009年6月至2012年8月采用雙側子宮動脈栓塞化療術治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血36例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為圍絕經(jīng)期功血，年齡42～53歲，平均47.5歲。所有患者經(jīng)藥物和刮宮治療無效或療效欠佳;不規(guī)則陰道流血15～75 d;均伴有不同程度貧血，其中重度貧血9例，中度貧血18例;無生育要求;子宮內(nèi)膜活檢為增生期變化，排除子宮內(nèi)膜惡性變。

1.2 方法 在DSA監(jiān)視下，將子宮導管經(jīng)股動脈選擇性插入雙側子宮動脈，將化療藥物(卡鉑100 mg/m2)分別注入雙側子宮動脈內(nèi)，同時用可吸收的1 mm的明膠海綿顆?；蜾撊π须p側子宮動脈栓塞術。

2 結果

36例患者均成功完成雙側子宮動脈栓塞化療，術后出現(xiàn)不同程度下腹脹痛，其中5例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，全部患者術后7、14、21 d復查血常規(guī)未見骨髓抑制表現(xiàn)，術后46～85 d后月經(jīng)來潮，經(jīng)量明顯減少，總量約40～70 ml，隨訪6～18個月月經(jīng)周期恢復正常，內(nèi)膜活檢為分泌期改變，均未再次出現(xiàn)功血，貧血糾正，栓塞前與栓塞后3個月、6個月之間卵泡早期的FSH、LH、E2均無顯著變化。

3 討論

圍絕經(jīng)期功血是婦科常見病，其嚴重影響女性健康，造成子宮出血的真正原因是子宮內(nèi)膜異常增生和脫落。子宮內(nèi)膜長期受少量雌激素刺激，可導致增生過度，內(nèi)膜間質(zhì)細胞呈腺型增生而造成功血。國內(nèi)外目前治療功血有以下三種方法:①激素治療:系統(tǒng)的周期性藥物治療為目前治療的主要手段，如己烯雌酚、炔諾酮、丙酸睪丸酮等，大部分患者取得良好療效，但用藥存在一定的局限性［2］。②手術治療:保守治療失敗常需行子宮切除。次全子宮切除術是常見手術之一，手術后因為切斷了來自子宮血管的卵巢支，或保留的卵巢發(fā)生扭曲、粘連，使卵巢血供減少，常導致卵巢功能不全，故此臨床常出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，高血脂、冠心病和骨質(zhì)疏松發(fā)病率升高，直接影響了患者的生活質(zhì)量。③局部治療:①單純子宮內(nèi)膜切除術，常用的經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術。②燒灼子宮內(nèi)膜，所利用的能源包括激光、射頻和微波，治療原理為引起內(nèi)膜基底層及其下的淺肌層變性、壞死、溶解和脫落，最后創(chuàng)面被纖維組織修復，子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應，從而引起閉經(jīng)。③單純加熱破壞子宮內(nèi)膜，同外報導有兩種方法:一種為熱水囊子宮內(nèi)膜去除術;另一為熱鹽水宮腔灌注。④宮腔灌注藥物，目前國內(nèi)有宮腔灌注順鉑，能與DNA結合形成交叉鍵，使其不能復制，達到抑制內(nèi)膜增生的效果［3］。

雙側子宮動脈栓塞化療術治療功血，DSA造影過程中均發(fā)現(xiàn)患者雙側子宮動脈明顯增粗，血運豐富，子宮輪廓增大，通過子宮動脈導管可直接栓塞子宮動脈，以減少子宮動脈的血液灌注達到止血的目的，由于卡鉑為順鉑的二代藥物，不良反應較順鉑明顯減少［4］，根據(jù)宮腔灌注順鉑治療功血的原理，經(jīng)導管注入卡鉑與不同時期的內(nèi)膜細胞內(nèi)DNA結合形成交叉鍵，干擾DNA的合成，抑制內(nèi)膜異常增生，改變其功能，達到治療功血的目的。由于子宮是功能復雜的內(nèi)分泌器官，能夠分泌激素、細胞因子、酶及一些其他的功能性蛋白等重要的生物活性物質(zhì)［5］，因此，用此法治療可保留女性生殖系統(tǒng)具有完整性，利于維持盆腔結構的穩(wěn)定性，同時保留子宮使組織能產(chǎn)生一定量的前列腺素，促進促性腺激素分泌，對維持卵巢的正常功能起了一定的作用，另一方面也避免長期藥物治療后產(chǎn)生的副反應。本組36例患者均成功完成雙側子宮動脈栓塞化療，術后不同程度出現(xiàn)下腹脹痛，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后46～85 d后月經(jīng)來潮，經(jīng)量明顯減少，總量約40～70 ml，隨訪6～18個月月經(jīng)周期恢復正常，內(nèi)膜活檢為分泌期改變，栓塞前與栓塞后3個月、6個月之間卵泡早期的FSH、LH、E2均無顯著變化，均未再次出現(xiàn)功血，貧血糾正?？傮w有效率達100%。

栓塞術中對卵巢功能的保護。卵巢的血供來源于2條動脈:卵巢動脈和子宮動脈卵巢支。子宮動脈卵巢支和卵巢動脈通過4種方式相互交通［6］:①子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干互相移行，占72.5%。②子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干均分為2支，互相吻合為套狀，占13.7%。③子宮動脈卵巢支和卵巢動脈1個小分支吻合，占10.0%。④卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，占3.8%。因此治療中一旦見到栓塞劑逆流入卵巢動脈以后，立即停止注射栓塞劑，依靠卵巢動脈的血流沖擊栓塞劑回流。因此一定要密切觀察，防止逆流的出現(xiàn)導致卵巢栓塞。行子宮動脈栓塞術時，由于子宮動脈被栓塞，子宮動脈卵巢支可能被誤栓，部分患者可能出現(xiàn)卵巢灌注少，但卵巢本身具有獨立的血供卵巢動脈。因此，這種情況是暫時的，而且是可以預防的，嚴格執(zhí)行規(guī)范化操作，可以有效避免對子宮及卵巢血管床過度栓塞，促進器官功能恢復，保護卵巢功能。

筆者認為，子宮功能性失調(diào)性出血的介入治療，是一種新型有效途徑，可保留子宮，不影響卵巢功能，同時維持盆底結構的穩(wěn)定性，避免因長時間的藥物治療經(jīng)患者帶來經(jīng)濟上、精神上的壓力和痛苦，值得臨床大力推廣。但國內(nèi)尚無此項治療的大宗病例追蹤報道，所以其遠期療效及影響仍需進一步觀察。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.北京人民衛(wèi)生出版社，1999:1356.

［2］張淑蘭.功能失調(diào)性子宮出血的性激素治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000:16(9):517.

［3］趙巧，邱學華.宮腔灌注順鉑治療功能性子宮出血10例.第四軍醫(yī)大學學報，1999，2010.

［4］陳新謙.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社，2003:691.

［5］孫寶治，蔡斐茜.子宮的內(nèi)分泌功能及作用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):277.

［6］Arvind Vashisht，John Studd，Adam Carey，et al.Fatal septicaemia after fibroid embolization.Lancet，1999，354(9157):307-308.