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        PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔治療體會(huì)

        2013-02-02 04:37:38喻逢春莫偉林吳志毅
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年10期
        關(guān)鍵詞:痔的荷包外痔

        喻逢春 莫偉林 吳志毅

        當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展到II~I(xiàn)V度,同時(shí)合并外痔呈環(huán)狀存在時(shí),即環(huán)狀混合痔,常需手術(shù)治療。2008年6月至2012年6月我科對128例Ⅲ~Ⅳ期環(huán)狀混合痔的治療采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù),經(jīng)臨床觀察療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 患者共128例,男性80例,女性48例,年齡21~72歲,平均45歲。按內(nèi)痔分度:Ⅲ度96例,Ⅳ度32例,皆符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床上多表現(xiàn)為間隙性便后出血,便后痔呈環(huán)狀脫出肛門外,伴疼痛、肛門不適、瘙癢、便秘或排大便費(fèi)力甚至排便困難等,均伴有不同程度皮贅。

        1.2 治療方法 術(shù)前日晚、術(shù)日晨各洗腸1次,術(shù)前常規(guī)清潔腸道、禁食水、留置尿管。選用腰椎麻醉或硬膜外麻醉,采用截石位或折刀位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰部、直腸,已婚女性患者同時(shí)消毒陰道,充分?jǐn)U肛后檢查直腸及肛內(nèi)情況,了解痔核大小、分布、脫垂等情況。

        1.2.1 PPH術(shù) 充分?jǐn)U肛后,置入肛管擴(kuò)張器,并用絲線于肛緣縫扎固定。在內(nèi)痔上方0.5 cm約距齒狀線2~4 cm處,黏膜下分別作雙環(huán)狀平行荷包,已婚女性患者檢查陰道確認(rèn)其后壁未縫及。吻合器旋開至最大程度,將吻合器頭端置入荷包縫合上方,先收緊近端荷包線打結(jié),再將遠(yuǎn)端荷包線收緊打結(jié),分別于3、9時(shí)位處從側(cè)孔引出縫線,持續(xù)牽引,收緊吻合器,打開板機(jī),激發(fā)吻合器,保持關(guān)閉狀態(tài)30 s后完全旋松退出。檢查吻合器中切除的黏膜是否呈完整環(huán)狀和吻合口是否出血。若有活動(dòng)性出血者用可吸收線8字縫扎止血。已婚女患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi),以免造成術(shù)后直腸陰道瘺。

        1.2.2 外剝內(nèi)扎術(shù) 對于不能還納消除的外痔和內(nèi)痔部分,用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎的手術(shù)方法進(jìn)行補(bǔ)充切除,內(nèi)痔結(jié)扎處可以達(dá)到近腸吻合環(huán)約1 cm處,但不要傷及吻合環(huán)。術(shù)畢肛門傷口用凡士林紗布加壓包扎及置入排氣管。

        1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3~7 d,術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食,1 d后改為半流質(zhì)飲食,3 d后改普食。術(shù)后1 d緩慢拔除凡士林紗條和排氣管,高錳酸鉀坐浴。

        2 結(jié)果

        本組患者手術(shù)時(shí)間25~50 min,平均35 min。術(shù)后住院時(shí)間3~9 d,平均住院6 d,均治愈出院。本組術(shù)中檢查需要縫合止血52(40.62%),術(shù)后出現(xiàn)大出血2例(1.56%),其中1例為術(shù)中吻合口撕裂出血未妥善處理引起,1例為術(shù)后痔黏膜水腫破裂引起,給予再次縫扎止血后無出血。術(shù)后尿潴留需導(dǎo)尿者20例(15.62%)。術(shù)后肛門部灼痛 25例(19.53%),多為輕中度疼痛,一般口服非麻醉類止痛藥物1~2次即可。術(shù)后肛門感覺異常51例(39.84%),其中肛門酸脹感32例,肛門重墜感15例,肛門麻木感4例。均未經(jīng)特殊處理,術(shù)后4~10 d自行緩解。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年,所有患者手術(shù)部位基本光滑平坦,肛緣外觀保持平整美觀,無復(fù)發(fā)、肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥和后遺癥,患者滿意度高。

        3 討論

        外剝內(nèi)扎術(shù)曾被認(rèn)定為治療混合痔的主要方式之一,具有效果好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。但因其創(chuàng)口大,容易形成嚴(yán)重的疤痕,破壞了肛門應(yīng)有的生理結(jié)構(gòu)和功能,且有術(shù)中出血量多、術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛門疼痛劇烈、住院時(shí)間長和患者滿意度低等缺點(diǎn)[2]。

        PPH由意大利學(xué)者Longo在Thomson的肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上提出的治療痔病的新術(shù)式,自1998年Longo通過用吻合器對直腸下端黏膜及黏膜下層行環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期痔取得成功后,得到迅速推廣[3]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),環(huán)狀混合痔行PPH術(shù)后,后肛門周圍仍存在程度不等的贅生物,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門瘙癢、潮濕、異物感等不適癥狀,也不能達(dá)到完整美觀的美學(xué)效果[4]。

        因此,我們在使用PPH術(shù)對Ⅲ、Ⅳ期期環(huán)狀混合痔治療的同時(shí)與外剝內(nèi)扎術(shù)有機(jī)結(jié)合,使優(yōu)勢互補(bǔ),產(chǎn)生了更良好的手術(shù)療效。聯(lián)合手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有[5]:①可以完全解除痔的癥狀。②避免因肛管皮膚切除過多所致的肛管縮小和肛門狹窄等并發(fā)癥。③減少因齒線上下過多切除及結(jié)扎而造成的對肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞,肛門功能保存完好。④肛墊及肛管的破壞少、損傷程度輕,故術(shù)后便血少,康復(fù)快;5術(shù)后肛管形態(tài)恢復(fù)較好,肛緣外觀平整美觀,術(shù)后疼痛不明顯。

        為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,我們體會(huì)在行PPH手術(shù)過程中應(yīng)注意以下方面:①荷包縫線應(yīng)位于黏膜下層,如位置過淺則收緊荷包時(shí)可能導(dǎo)致黏膜撕裂,造成出血,并且使荷包不完整,切除組織不全,術(shù)中肛墊回復(fù)不充分,增加行外剝內(nèi)扎術(shù)的難度;如位置過深,可導(dǎo)致過多切除肌層組織,可能引起術(shù)后肛門失禁。②吻合器擊發(fā)后應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s~1 min,吻合后取出吻合器或術(shù)后吻合口檢查時(shí)操作粗暴,吻合口活動(dòng)性出血必須用可吸收縫線8字縫扎徹底止血。行PPH術(shù)后可見環(huán)狀脫出的外痔大多已經(jīng)還納進(jìn)肛門內(nèi),對于還納滿意部位應(yīng)不再處理,對部分不能完全還納的內(nèi)外痔進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用外剝內(nèi)扎術(shù)的適應(yīng)證,切口不必過大,以掏、剝切口下的曲張靜脈或結(jié)締組織為主[6]。內(nèi)痔結(jié)扎處勿超過近腸吻合環(huán)約1 cm處,更不要傷及吻合環(huán)。一次手術(shù)切除不超過3個(gè)痔核,并且在切除的兩核之間必須留有1 cm以上的黏膜和皮膚。

        PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療環(huán)狀混合痔,具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果好的優(yōu)點(diǎn),且術(shù)后肛門外觀良好,患者滿意度高,能較快恢復(fù)正常生活,值得基層推廣。

        [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華外科學(xué)雜志,2003,41(9):699.

        [2]李全,張曦文,曾曉梅,等.2種術(shù)式治療重度環(huán)狀混合痔的臨床觀察.華西醫(yī)學(xué),2009,24(9):2395-2397.

        [3]Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.In:Proceeding s of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy June,1998:3-6.

        [4]朱燕輝,黃麗霞,顏景穎.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(20)3515-3516.

        [5]林友彬,李昭儀,楊中權(quán),PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔.結(jié)直腸肛門外科,2009,15(6):392-393.

        [6]高洪亮.PPH加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀痔110例臨床觀察.臨床研究,2012,9(15):160-161.

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