喻逢春 莫偉林 吳志毅

當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展到II～I(xiàn)V度，同時(shí)合并外痔呈環(huán)狀存在時(shí)，即環(huán)狀混合痔，常需手術(shù)治療。2008年6月至2012年6月我科對(duì)128例Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔的治療采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，經(jīng)臨床觀察療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共128例，男性80例，女性48例，年齡21～72歲，平均45歲。按內(nèi)痔分度:Ⅲ度96例，Ⅳ度32例，皆符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床上多表現(xiàn)為間隙性便后出血，便后痔呈環(huán)狀脫出肛門(mén)外，伴疼痛、肛門(mén)不適、瘙癢、便秘或排大便費(fèi)力甚至排便困難等，均伴有不同程度皮贅。

1.2 治療方法 術(shù)前日晚、術(shù)日晨各洗腸1次，術(shù)前常規(guī)清潔腸道、禁食水、留置尿管。選用腰椎麻醉或硬膜外麻醉，采用截石位或折刀位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰部、直腸，已婚女性患者同時(shí)消毒陰道，充分?jǐn)U肛后檢查直腸及肛內(nèi)情況，了解痔核大小、分布、脫垂等情況。

1.2.1 PPH術(shù) 充分?jǐn)U肛后，置入肛管擴(kuò)張器，并用絲線于肛緣縫扎固定。在內(nèi)痔上方0.5 cm約距齒狀線2～4 cm處，黏膜下分別作雙環(huán)狀平行荷包，已婚女性患者檢查陰道確認(rèn)其后壁未縫及。吻合器旋開(kāi)至最大程度，將吻合器頭端置入荷包縫合上方，先收緊近端荷包線打結(jié)，再將遠(yuǎn)端荷包線收緊打結(jié)，分別于3、9時(shí)位處從側(cè)孔引出縫線，持續(xù)牽引，收緊吻合器，打開(kāi)板機(jī)，激發(fā)吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)30 s后完全旋松退出。檢查吻合器中切除的黏膜是否呈完整環(huán)狀和吻合口是否出血。若有活動(dòng)性出血者用可吸收線8字縫扎止血。已婚女患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，以免造成術(shù)后直腸陰道瘺。

1.2.2 外剝內(nèi)扎術(shù) 對(duì)于不能還納消除的外痔和內(nèi)痔部分，用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎的手術(shù)方法進(jìn)行補(bǔ)充切除，內(nèi)痔結(jié)扎處可以達(dá)到近腸吻合環(huán)約1 cm處，但不要傷及吻合環(huán)。術(shù)畢肛門(mén)傷口用凡士林紗布加壓包扎及置入排氣管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～7 d，術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，1 d后改為半流質(zhì)飲食，3 d后改普食。術(shù)后1 d緩慢拔除凡士林紗條和排氣管，高錳酸鉀坐浴。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均35 min。術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均住院6 d，均治愈出院。本組術(shù)中檢查需要縫合止血52(40.62%)，術(shù)后出現(xiàn)大出血2例(1.56%)，其中1例為術(shù)中吻合口撕裂出血未妥善處理引起，1例為術(shù)后痔黏膜水腫破裂引起，給予再次縫扎止血后無(wú)出血。術(shù)后尿潴留需導(dǎo)尿者20例(15.62%)。術(shù)后肛門(mén)部灼痛 25例(19.53%)，多為輕中度疼痛，一般口服非麻醉類止痛藥物1～2次即可。術(shù)后肛門(mén)感覺(jué)異常51例(39.84%)，其中肛門(mén)酸脹感32例，肛門(mén)重墜感15例，肛門(mén)麻木感4例。均未經(jīng)特殊處理，術(shù)后4～10 d自行緩解。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，所有患者手術(shù)部位基本光滑平坦，肛緣外觀保持平整美觀，無(wú)復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄、失禁等并發(fā)癥和后遺癥，患者滿意度高。

3 討論

外剝內(nèi)扎術(shù)曾被認(rèn)定為治療混合痔的主要方式之一，具有效果好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。但因其創(chuàng)口大，容易形成嚴(yán)重的疤痕，破壞了肛門(mén)應(yīng)有的生理結(jié)構(gòu)和功能，且有術(shù)中出血量多、術(shù)后肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、肛裂、肛門(mén)疼痛劇烈、住院時(shí)間長(zhǎng)和患者滿意度低等缺點(diǎn)［2］。

PPH由意大利學(xué)者Longo在Thomson的肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上提出的治療痔病的新術(shù)式，自1998年Longo通過(guò)用吻合器對(duì)直腸下端黏膜及黏膜下層行環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期痔取得成功后，得到迅速推廣［3］。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀混合痔行PPH術(shù)后，后肛門(mén)周?chē)源嬖诔潭炔坏鹊馁樕?，?huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門(mén)瘙癢、潮濕、異物感等不適癥狀，也不能達(dá)到完整美觀的美學(xué)效果［4］。

因此，我們?cè)谑褂肞PH術(shù)對(duì)Ⅲ、Ⅳ期期環(huán)狀混合痔治療的同時(shí)與外剝內(nèi)扎術(shù)有機(jī)結(jié)合，使優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，產(chǎn)生了更良好的手術(shù)療效。聯(lián)合手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有［5］:①可以完全解除痔的癥狀。②避免因肛管皮膚切除過(guò)多所致的肛管縮小和肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。③減少因齒線上下過(guò)多切除及結(jié)扎而造成的對(duì)肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，肛門(mén)功能保存完好。④肛墊及肛管的破壞少、損傷程度輕，故術(shù)后便血少，康復(fù)快;5術(shù)后肛管形態(tài)恢復(fù)較好，肛緣外觀平整美觀，術(shù)后疼痛不明顯。

為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們體會(huì)在行PPH手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下方面:①荷包縫線應(yīng)位于黏膜下層，如位置過(guò)淺則收緊荷包時(shí)可能導(dǎo)致黏膜撕裂，造成出血，并且使荷包不完整，切除組織不全，術(shù)中肛墊回復(fù)不充分，增加行外剝內(nèi)扎術(shù)的難度;如位置過(guò)深，可導(dǎo)致過(guò)多切除肌層組織，可能引起術(shù)后肛門(mén)失禁。②吻合器擊發(fā)后應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s～1 min，吻合后取出吻合器或術(shù)后吻合口檢查時(shí)操作粗暴，吻合口活動(dòng)性出血必須用可吸收縫線8字縫扎徹底止血。行PPH術(shù)后可見(jiàn)環(huán)狀脫出的外痔大多已經(jīng)還納進(jìn)肛門(mén)內(nèi)，對(duì)于還納滿意部位應(yīng)不再處理，對(duì)部分不能完全還納的內(nèi)外痔進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用外剝內(nèi)扎術(shù)的適應(yīng)證，切口不必過(guò)大，以掏、剝切口下的曲張靜脈或結(jié)締組織為主［6］。內(nèi)痔結(jié)扎處勿超過(guò)近腸吻合環(huán)約1 cm處，更不要傷及吻合環(huán)。一次手術(shù)切除不超過(guò)3個(gè)痔核，并且在切除的兩核之間必須留有1 cm以上的黏膜和皮膚。

PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療環(huán)狀混合痔，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果好的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后肛門(mén)外觀良好，患者滿意度高，能較快恢復(fù)正常生活，值得基層推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華外科學(xué)雜志，2003，41(9):699.

［2］李全，張曦文，曾曉梅，等.2種術(shù)式治療重度環(huán)狀混合痔的臨床觀察.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(9):2395-2397.

［3］Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.In:Proceeding s of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy June，1998:3-6.

［4］朱燕輝，黃麗霞，顏景穎.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(20)3515-3516.

［5］林友彬，李昭儀，楊中權(quán)，PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15(6):392-393.

［6］高洪亮.PPH加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀痔110例臨床觀察.臨床研究，2012，9(15):160-161.