陳新宇

脛骨平臺骨折是一種臨床常見病，隨著高能量損傷因素增加，粉碎程度在脛骨髁部骨折嚴(yán)重，前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板的損傷常在骨折的同時合并，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療目的在于最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面達(dá)到或接近解剖復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)功能不易恢復(fù)，給患者的生活帶來很大的不利。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，本研究比較微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在對脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇本院2006年8月至2011年8月手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者共100例，其中男52例，女48例。年齡 15～74歲，平均(45.8±6.9)歲;患者依據(jù)Schatzker分型原則進(jìn)行分類，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型46例，Ⅳ 型15例，V型5例。100例患者中61例患者為閉合性損傷，12例患者為半月板損傷，11例患者為外側(cè)副韌帶損傷，8例患者為開放性損傷，4例患者為膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，4例患者為合并交叉韌帶損傷。骨折原因:19例患者為摔傷，31例患者為高處墜落傷，50例患者因車禍致傷。以上患者隨機(jī)分為2組，對照組50例，觀察組50例，兩組在性別、年齡、骨折分型、并發(fā)癥、原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)，選擇手術(shù)入路根據(jù)脛骨平臺骨折不同類型，常用膝前縱行中央直切口向脛骨遠(yuǎn)端延伸或髕旁弧形切口向脛骨遠(yuǎn)端延伸，切口平均長度12.5 cm，應(yīng)用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘在骨折復(fù)位后固定，骨折復(fù)位、固定情況在C-型臂X光機(jī)證實(shí)，放置引流，閉合傷口。

1.2.2 觀察組采用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，以膝前內(nèi)外側(cè)為關(guān)節(jié)鏡入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、積血、粉碎的軟骨等，在關(guān)節(jié)鏡檢查，依次常規(guī)探查前后交叉韌帶，明確有無交叉韌帶、半月板等的關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況。具體情況根據(jù)脛骨平臺骨折選擇合適方案，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的結(jié)構(gòu)修整重建。在關(guān)節(jié)鏡輔助下觀察平臺骨折移位情況，對脛骨平臺軟骨面進(jìn)行監(jiān)視。Ⅰ型骨折，用1～2枚松質(zhì)骨螺絲釘對無移位患者直接經(jīng)皮對骨折塊進(jìn)行固定，先用經(jīng)皮克氏針撬撥有移位患者的骨塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定(或小切口，骨塊撬撥復(fù)位，支撐復(fù)位關(guān)節(jié)面采用髂骨塊植骨，克氏針臨時固定)。Ⅱ型骨折，用ACL對患者進(jìn)行定位器重建，塌陷中央用定位針直指。沿遠(yuǎn)端合適進(jìn)針點(diǎn)將定位針鉆入。沿定位針采用空心鉆頭從骨皮質(zhì)進(jìn)入骨折塊下方，用空心頂推器頂起塌陷的骨折塊，塌陷的軟骨面逐漸上移，復(fù)位關(guān)節(jié)面在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行，對骨折塊用克氏針進(jìn)行臨時固定。Ⅲ型骨折，其復(fù)位與Ⅱ型骨折類似。Ⅳ型骨折，亦在關(guān)節(jié)鏡輔助下，撬撥骨塊采用經(jīng)皮克氏針，關(guān)節(jié)面復(fù)位，放置“T”形鋼板在內(nèi)側(cè)固定，V型者分別放置兩塊“L”形鋼板在內(nèi)外側(cè)支撐固定，采用LISS鋼板、空心釘?shù)冉?jīng)皮固定，關(guān)節(jié)鏡復(fù)檢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后皮下置橡皮片引流，置引流管負(fù)壓引流，棉墊加壓包扎，患肢長腿一般術(shù)后均于屈曲位30°石膏托固定，對于術(shù)中未予縫合及合并軟組織損傷者，拆除石膏在術(shù)后一周，行GPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。二周拆線，最好石膏固定3～4周，石膏拆除后，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在扶拐不負(fù)重下進(jìn)行，逐漸負(fù)重在3個月后進(jìn)行。

1.4 膝關(guān)節(jié)評分 采用Rasmussen脛骨骨折關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［1］對手術(shù)的治療效果進(jìn)行療效評價，評估項(xiàng)目共包括6個方面:膝關(guān)節(jié)局部的疼痛、伸屈活動功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力等。計(jì)算總分，優(yōu)、良、好、差判定按照分?jǐn)?shù)總和的檔次來對效果進(jìn)行，其中優(yōu)為累計(jì)27～30分，良為累積20～26分，可為累積10～25分，總分＜9分評為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)均進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在出院時的膝關(guān)節(jié)屈伸幅度均＞9O°。術(shù)后8～12周時骨折均已愈合，大部分患者已正常工作。

2.2 兩組患者3個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個月隨訪，對照組膝關(guān)節(jié)功能評分10～24分，平均(15.3±4.1)分，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分12～25分，平均(17.9±3.2)分。經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組膝關(guān)節(jié)功差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者12個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后12個月隨訪，對照組膝關(guān)節(jié)功能評分11～29分，平均(24.9±3.4)分，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分12～30分，平均(27.1±3.5)分。經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組膝關(guān)節(jié)功能有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組優(yōu)于對照組。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人身最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，脛骨平臺骨折大多都是因?yàn)楦吣芰康膿p傷，可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和移位，不僅對骨，對韌帶、半月板等損傷也是非常嚴(yán)重的，Abdel等［2］運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡評價脛骨平臺骨折軟組織損傷情況，發(fā)現(xiàn)各類型脛骨平臺骨折中軟組織損傷可見71%。而膝關(guān)節(jié)的功能由于這些組織的損傷也受到很大損傷，而晚期引起的骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)功能的影響更為明顯。因此如何更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能也是臨床醫(yī)生在手術(shù)時需要重點(diǎn)考慮的問題。

傳統(tǒng)手術(shù)采用切開復(fù)位內(nèi)固定，由于在解剖上脛前區(qū)是一個相對缺血區(qū)，軟組織廣泛的切開剝離加上創(chuàng)傷本身切口的并發(fā)癥會大大增加，而且骨折端的血液循環(huán)也會遭到破壞，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能受到影響［3］。另外，不管是閉合復(fù)位還是開放復(fù)位，一定程度的粘連都會在膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生。許多患者在行傳統(tǒng)手術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，而在關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，手術(shù)并發(fā)癥最大限度地減少了［4］。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)順應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展方向治療脛骨平臺骨折，可明確膝關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶、半月板損傷程度，觀察骨折移位程度，同時骨折復(fù)位固定情況得到監(jiān)視，具有診斷和治療兩方面的作用［5］。對脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療，關(guān)節(jié)囊無需切開，關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折不但可以準(zhǔn)確復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定，同時關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可以利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)和重建。微創(chuàng)手術(shù)中基本不暴露關(guān)節(jié)腔，感染機(jī)會小，術(shù)中骨折端和關(guān)節(jié)囊軟組織剝離少，出血少，從而術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素最大限度地減少［6］，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利。并且膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片及凝血塊可以徹底清除，避免刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織［7］，減少炎癥引起的粘連。過去對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的限制，但趙其純等［8］認(rèn)為，即使關(guān)節(jié)面分離僅＞2 mm或塌陷＞3 mm，為利膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也應(yīng)積極行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。本研究顯示，采用關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后隨訪中3個月和12個月的膝關(guān)節(jié)評分均高于傳統(tǒng)手術(shù)的患者。

在手術(shù)中，我們認(rèn)為手術(shù)時間的選擇上，如過早則軟組織腫脹較重，不利于手術(shù)，如過晚則會貽誤病情。最好選在傷后1周左右［9］，軟組織腫脹傷后1周左右時減輕，為關(guān)節(jié)鏡檢創(chuàng)造了條件，減少局部炎癥反應(yīng)，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。并且早期行膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)，關(guān)節(jié)囊促進(jìn)分泌滑液，保持潤滑關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮減少，同時關(guān)節(jié)活動時，一定的應(yīng)力可在骨折界面產(chǎn)生，使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，充分修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［10］。

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