高慧斌

樺甸市人民醫(yī)院,吉林樺甸132400

樂果中毒是有機(jī)磷農(nóng)藥中的一種,該藥殘效期1～2周,口服后毒性強(qiáng),病情易反復(fù),不易控制,分為輕度、中度、重度中毒.它的毒害作用是抑制膽堿酯酶活力,被抑制的膽堿酯酶再也不能恢復(fù)了,膽堿酯酶復(fù)活劑在搶救中不能發(fā)揮作用,因此在搶救中以阿托品為主.

樂果進(jìn)入人體后在肝臟氧化酶的作用下,不斷轉(zhuǎn)化為毒性更高的氧化樂果,中毒的病理反應(yīng)過程較長,當(dāng)中毒經(jīng)急救治療病情好轉(zhuǎn)后,停藥早了,病情自然會(huì)出現(xiàn)反復(fù),癥狀加重,甚至死亡為防止病情復(fù)發(fā)主要應(yīng)用阿托品要及時(shí)足量,持續(xù)用藥1周左右,然后在按病情減量.

1 臨床資料

該組病例40例,男7例,女33例,年齡18～50歲,平均年齡34歲,口服中毒為36例,其中33例自殺傾向,3例為誤服,4例在使用樂果農(nóng)藥時(shí)不慎皮膚接觸中毒.

2 急救方式及后續(xù)護(hù)理

2.1 洗胃

洗胃是救治中毒者最重要的環(huán)節(jié),洗胃的及時(shí)性和徹底性直接影響救治是否成功.該組患者到達(dá)急診時(shí),中毒時(shí)間為10～60 min.所有患者在到達(dá)的第一時(shí)間洗胃,洗胃使用清水,要求患者身體左向側(cè)臥,頭部傾斜,此姿勢可有效防止患者窒息;胃排空減慢.隨后讓或者轉(zhuǎn)換姿勢,保證藥液在胃里無殘留,當(dāng)排除的胃液無異味并且為清水時(shí),洗胃完成.一般的洗胃用水量1.5～3 L.

2.2 給藥

樂果中毒的搶救治療原則:早期、足量、迅速、反復(fù)給藥.使用超大劑量的654-2與阿托品重復(fù)使用能夠有效地提高救治成功率.有些醫(yī)院的急救工作會(huì)專注于洗胃工作或處理一些并發(fā)癥而延誤了給藥時(shí)間導(dǎo)致救治的失敗.正確的作法應(yīng)該在洗胃的同時(shí),及時(shí)大劑量的使用阿托品,執(zhí)行早期、足量、迅速、反復(fù)給藥的原則,直到患者狀態(tài)達(dá)到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀,減小給藥劑量.一般給藥原則為:重度中毒20～40 mg,連續(xù)靜注;中度中毒8～15 mg,靜注,間隔3～5 min;輕度中毒3～5 mg,靜注,間隔5～10 min.根據(jù)對多例患者的救治認(rèn)為對于阿托品的使用量不能完全按照說明書上面的給藥量和給藥方法,因?yàn)閭€(gè)體差異、中毒程度以及洗胃效果的不同,其藥物使用量也相應(yīng)不同.所以給藥劑量應(yīng)根據(jù)臨床的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整以確保治療的效果.可執(zhí)行在觀察中用藥,在用藥中觀察的理念.根據(jù)病情程度可執(zhí)行輕癥小劑量,重癥大劑量的原則,患者達(dá)阿托品化狀態(tài)在逐漸減少給藥量,加大給藥間隔時(shí)間.確?；颊卟辉俪霈F(xiàn)毒蕈堿癥狀的前提下可執(zhí)行維持給藥,先減少給藥量,然后逐漸延長時(shí)間,若6h后患者情況仍穩(wěn)定考慮觀察1 d后停藥.654-2為抗膽堿能神經(jīng)藥,其作用類似阿托品,但其抗震顫效果是阿托品的十幾倍,效果明顯且副作用小,能夠彌補(bǔ)阿托品不能有效控制煙堿癥狀的不足,可在阿托品給藥間隔時(shí)靜注20～60 mg,這樣交替用藥作用更為明顯.但654-2不能完全替代阿托品獨(dú)立使用.

2.3 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用

采用解磷定0.5～0.2 g,用25%葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注.72h內(nèi)應(yīng)用可恢復(fù)膽堿酯酶活力,并對抗煙堿樣癥狀,與阿托品有協(xié)同作用.但應(yīng)防止過量引起肌肉震顫和抑制膽堿酯酶活力.還應(yīng)注意該藥樂果中毒療效差.

2.4 導(dǎo)瀉

用甘露醇250 mL加大莧50g煎水200 mL分次從胃管或經(jīng)肛門灌入,2次/d,可連用3～4 d,以加強(qiáng)毒物排泄,無副作用,防治反跳并發(fā)癥是救治成敗的關(guān)鍵,某些患者經(jīng)口服中毒后,有時(shí)在病情好轉(zhuǎn)或基本回復(fù)后,突然出現(xiàn)病情反復(fù)、加重、再度昏迷,可出現(xiàn)肺水腫而死亡,即"反跳"樂果中毒最常見.其反跳原因:①洗胃不徹底,患者外部有毒素殘留或者阿托品減量過早,過早停藥等情況.②樂果殘毒在體內(nèi)代謝主要為氧化、降解兩種形式,在肝內(nèi)可氧化成毒性增高300～6 000倍的劇毒物,隨膽汁進(jìn)入小腸再吸收人血引起中毒,此時(shí)再加大阿托品20倍用量仍無效.③有樂果中某些雜質(zhì)的緩慢致毒作用.④未能正確判斷的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心,交接班時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員床頭詳細(xì)交代患者情況,詳細(xì)介紹救治過程及用藥情況,防止救治時(shí)護(hù)理脫節(jié)或一時(shí)疏忽,認(rèn)為導(dǎo)致反跳.

2.5 護(hù)理

2.51 病情觀察在疾病的搶救與治療過程中,觀察病情為重要的一項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容,如病人通過搶救已達(dá)到阿托品化,就需要維持阿托品化,根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整阿托品的用量及間隔時(shí)間,皮膚黏膜的干躁還是潮濕,是潮紅還是蒼白,是判斷阿托品化的一個(gè)重要臨床依據(jù),如病人出現(xiàn)流涎、大汗,呼吸困難等癥狀時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)給病人阿托品,以緩解癥狀,迅速達(dá)到阿托品化,以防止反跳.在整個(gè)治療過程中觀察病情尤為重要,一旦疏忽患者就可能反跳有死亡的危險(xiǎn).

2.5.2立即吸氧2 L/min.

2.5.3 生命體征在搶救過程中及早使用心電監(jiān)護(hù)儀,以便了解病人的心率,血氧含量等的指標(biāo),是判斷疾病程度一個(gè)重要指標(biāo).

2.5.4 導(dǎo)尿病人在達(dá)到阿托品化的同時(shí)極易發(fā)生尿潴留,應(yīng)給病人導(dǎo)尿,必須在無菌技術(shù)操作下執(zhí)行,第一次放尿不應(yīng)超過500 mL,以免發(fā)生血尿,易與水中毒發(fā)生混淆.

2.5.5 心理護(hù)理自殺患者都有情緒不穩(wěn)定、焦慮、擔(dān)憂的心理,要及時(shí)與病人交流,了解病人的心理狀態(tài),對生活失去信心的要與之交朋友,保護(hù)好患者的隱私,耐心安慰患者,講解生命的意義及親人的感情及需要,以免類似事情再次發(fā)生,如果是通過呼吸及皮膚吸收的,要告訴病人使用農(nóng)藥過程當(dāng)中避免和皮膚接觸,帶防護(hù)口罩,一旦不懈皮膚接觸到農(nóng)藥,要及時(shí)清洗,更換衣服及時(shí)到附近醫(yī)院就診.

3 討論

3.1 阿托品化中毒判斷

阿托品中毒的表現(xiàn):躁動(dòng)或心率增快,體溫升高等稱為阿托品中毒,此時(shí)應(yīng)給予阿托品減量或暫停應(yīng)用,阿托品化和阿托品中毒的分界線在于患者出現(xiàn)小躁動(dòng),并給與輸液利尿等促進(jìn)阿托品排泄,對高熱病人給予物理降溫,酒精浴等措施,抽搐時(shí)可用安定鎮(zhèn)靜,根據(jù)病情及中毒時(shí)間給予靜推復(fù)方解磷注射液,以防樂果中毒的反跳及呼吸肌麻痹.

3.2 反跳

樂果為含磷的有機(jī)化合物,易氧化成了毒性氧化樂果故易發(fā)生臨床反跳,如毒物清除不徹底,拮據(jù)劑首次量不足,鞏固治療不得當(dāng),有機(jī)磷毒物對呼吸肌神經(jīng)---肌肉接頭的作用是阻斷正常的信息傳遞,表現(xiàn)為肌無力或肌麻痹,支氣管平滑肌收縮加強(qiáng),痙攣造成氣道狹窄通氣不暢,氣體交換嚴(yán)重受阻,加重呼吸困難,因此在急診治療過程當(dāng)中,應(yīng)盡快達(dá)到阿托品化,進(jìn)行積極的鞏固治療,必須保持患者呼吸道通暢,提高供氧流量,增加肺通氣,呼吸衰竭發(fā)生時(shí),應(yīng)盡早使用呼吸機(jī).

研究顯示,清楚毒物應(yīng)徹底保留胃管反復(fù)洗胃,應(yīng)用阿托品應(yīng)早期足量,反復(fù)用藥,爭取在4～6h內(nèi)達(dá)到阿托品化,阿托品減量要慢,維持時(shí)間要長,并同時(shí)使用復(fù)能劑,山莨菪堿,救治樂果中毒目前還沒有完全取代阿托品的新型可靠藥物,要正確認(rèn)識(shí)與評價(jià)阿托品指征.

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