沈 超 孫 蓬 李傳勇

江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院血管外科，江蘇揚(yáng)州 225001

隨著中國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口逐年增多，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO））的發(fā)病率、死亡率也逐年上升。股-腘動(dòng)脈段硬化閉塞是下肢ASO中最常見的。對(duì)此類患者采用倒置大隱靜脈旁路術(shù)治療可以緩解癥狀、保存肢體，提高生活質(zhì)量。本研究采用自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)治療股-腘ASO 47例，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995年3月~2010年6月收治的47例股-腘ASO患者，女性11例，男性36例，男女比例為 3.3∶1，平均年齡 69歲（57～81歲），平均病程 1.2年（2個(gè)月～5年），均行單側(cè)肢體手術(shù)。其中大部分有伴發(fā)?。涸l(fā)性高血壓42例，冠心病35例，腦供血不足10例，高脂血癥9例，糖尿病15例，心肌梗死或腦梗死史3例；有吸煙史者39例。

1.2 臨床癥狀

本組患者均有間歇性跛行，跛行距離10～200米，下肢靜息痛32例，足趾潰瘍或壞疽10例。體格檢查發(fā)現(xiàn)全組患肢股總動(dòng)脈均可捫及正常搏動(dòng)，33條肢體有腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，14條肢體腘動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均消失。

1.3 輔助檢查

本組患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈節(jié)段測壓及踝肱指數(shù)[1]（ABI）測定，結(jié)果顯示術(shù)前雙側(cè)肢體對(duì)稱部位動(dòng)脈壓力差>2.67 kPa（20 mm Hg），同側(cè)肢體大腿-膝上或膝上-膝下動(dòng)脈壓力差均>4.0 kPa （30 mm Hg），ABI為 0～0.63， 平均（0.33±0.12）。本組患者術(shù)前均經(jīng)下肢動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查或血管數(shù)字減影造影（DSA），以判斷下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的程度以及遠(yuǎn)端流出道情況，按影像學(xué)資料分級(jí)（TASC分級(jí)），B級(jí)10例，C級(jí)26例，D級(jí)11例。

1.4 手術(shù)方法

本組47例患者均在全身麻醉下行自體大隱靜脈倒置旁路移植術(shù)。依據(jù)術(shù)前DSA或CTA檢查結(jié)果，確定行自體大隱靜脈旁路移植術(shù)所需的流出道、流入道及長度。先解剖預(yù)定的流出道、流入道處動(dòng)脈。觀察動(dòng)脈條件，如管壁無嚴(yán)重的粥樣硬化，管腔無嚴(yán)重狹窄閉塞，則切取適宜長度的同側(cè)或?qū)?cè)下肢大隱靜脈，將其倒置后分別與流出道、流入道處動(dòng)脈行端-側(cè)吻合，移植的大隱靜脈橋血管走行于皮下隧道。依據(jù)動(dòng)脈閉塞段情況整組病例分股-腘膝上旁路術(shù)10例，股-腘動(dòng)脈膝下旁路術(shù)17例，股-脛后動(dòng)脈旁路術(shù)14例，股-脛前動(dòng)脈旁路術(shù)6例。術(shù)中一并行潰瘍清創(chuàng)5例，截趾5例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例中，45例患者術(shù)后下肢缺血癥狀得到明顯改善，主要表現(xiàn)為皮溫變暖，下肢靜息痛消失或明顯緩解，潰瘍趨于愈合，截趾創(chuàng)面愈合良好，間歇性跛行消失或明顯減輕，血管彩色Doppler和 （或）CTA顯示移植靜脈通暢，ABI均值由術(shù)前的0.33±0.12上升為0.83±0.13，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2例術(shù)后缺血加重，遠(yuǎn)端肢體壞死，其中1例CTA檢查移植靜脈未見顯影，于術(shù)后6 d行手術(shù)截肢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口及移植血管內(nèi)大量血栓形成；另1例CTA檢查移植靜脈顯影通暢，但膝關(guān)節(jié)周圍及小腿側(cè)支血管較術(shù)前明顯稀疏，移植靜脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道未顯影，藥物治療無效，術(shù)后2周行手術(shù)截肢。手術(shù)治療總有效率為 95.7%（45/47）。

術(shù)后41例得到隨訪，隨訪率為83.7%（41/49），術(shù)后最短隨訪2個(gè)月，最長1例8年，平均隨訪時(shí)間3年。復(fù)查時(shí)以臨床癥狀、體征結(jié)合ABI值和Doppler檢查為篩查手段。結(jié)果表明共有10例自體大隱靜脈移植物術(shù)后出現(xiàn)閉塞，手術(shù)通暢率為 75.6%（31／41）。

3 討論

股-腘ASO是指以累及股腘段動(dòng)脈為主的下肢ASO，為下肢最常見的病變之一，約占全身動(dòng)脈硬化閉塞性病變的47%～65.4%[2]，本病不僅累及股、腘動(dòng)脈，脛前、脛后動(dòng)脈也常受累及，不少患者需要行膝下動(dòng)脈重建（尤其是脛腓干動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端）。股淺動(dòng)脈直徑多較細(xì)，人工血管往往與之口徑不能完全匹配；如需行跨膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)流手術(shù)，人工血管容易打折從而形成血栓，導(dǎo)致通暢率低，而自體靜脈具有取材容易、組織相容性好以及遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)點(diǎn)，因此移植材料首選自體大隱靜脈[3]。Johnson等[4]對(duì)752名患者分別應(yīng)用自體大隱靜脈、臍靜脈和PTFE人工血管行下肢血管重建手術(shù)，術(shù)后2年3種血管的通暢率分別為81%、70%和69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但5年通暢率則分別達(dá)到73%、53%和39%。本組經(jīng)驗(yàn)提示行自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)需注意以下一些問題。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

大部分下肢ASO患者出現(xiàn)間歇性跛行后，疾病進(jìn)展較緩慢，約25%臨床癥狀可自行改善，33%～50%保持不變，只有約25%加重，10年累積截肢率<10% ，10年累積行血管重建手術(shù)率為18%[5]，所以，并非所有下肢ASO患者都需要接受侵入性重建手術(shù)，本手術(shù)適用于Fontaine第3、4期者。對(duì)于間歇性跛行患者如嚴(yán)重影響其生活和工作，而又能較好耐受手術(shù)的也可以施行本手術(shù)。由于腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，短段的狹窄閉塞者（TASC分級(jí)A級(jí)）一般不需要行本手術(shù)。由于是肢體手術(shù)，手術(shù)操作及創(chuàng)傷對(duì)全身機(jī)體的影響較小，即使有高血壓、冠心病、糖尿病等各種伴發(fā)病，只要控制相對(duì)平穩(wěn)均可手術(shù)。需注意的是如遠(yuǎn)端流出道條件差，已有足趾壞疽者即使血管重建成功仍需截趾。此類患者主張盡早手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)操作注意點(diǎn)

3.2.1 大隱靜脈的評(píng)估 合適的口徑、長度，沒有曲張膨大及管壁的慢性炎癥性增厚，是較理想的移植靜脈。本組病例術(shù)前注意采用血管彩色Doppler或下肢順行靜脈造影檢查，從而保證了手術(shù)中的取材。

3.2.2 大隱靜脈的切取 大隱靜脈倒置移植的目的是為了消除瓣膜的阻流作用，但這需要切取長段大隱靜脈。使用正確的切取方法是決定橋血管遠(yuǎn)期通暢率的關(guān)鍵因素。切取時(shí)需銳性游離，移植靜脈分支妥善結(jié)扎，線結(jié)距分支根部約1 mm，較大分支予以縫扎，避免動(dòng)脈血流壓力致線頭脫落，并行肝素水?dāng)U張并注意解除血管外纏繞的筋膜的壓迫[6]。

3.2.3 吻合技術(shù) 行血管吻合時(shí)，移植用大隱靜脈應(yīng)修剪出﹤30°的斜面，動(dòng)脈吻合口應(yīng)保證足夠的長度，以減少吻合口處血栓形成及內(nèi)膜增生的發(fā)生率。本組1例較早期的患者術(shù)后6 d因移植靜脈內(nèi)血栓形成肢體壞死而截肢，結(jié)合手術(shù)所見分析即考慮吻合口較小，角度較直所致。此后由于技術(shù)的改進(jìn)而未再發(fā)生一例術(shù)后早期移植物內(nèi)血栓形成。要避免遠(yuǎn)端吻合后橋血管發(fā)生嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)扭曲，近端吻合完畢后需先松開阻斷鉗，橋血管即可在動(dòng)脈血流壓力下恢復(fù)正常走行方向，從而避免了旋轉(zhuǎn)扭曲。行股-腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)，由于腘動(dòng)脈位置深在，手術(shù)操作空間小，血管吻合困難，故可先行腘動(dòng)脈處吻合，再作股動(dòng)脈處吻合，便于手術(shù)操作。

3.2.4 側(cè)支動(dòng)脈的保護(hù) 手術(shù)操作不宜粗暴，在游離動(dòng)脈時(shí)注意盡量減少結(jié)扎切斷側(cè)支，以最大限度保證術(shù)后的下肢灌注。本組1例患者術(shù)后移植靜脈通暢，但是流出道遠(yuǎn)端的基礎(chǔ)條件差，而又損傷了側(cè)支動(dòng)脈，使下肢的遠(yuǎn)端灌注不足，嚴(yán)重缺血，最終不得不截肢。

3.3 術(shù)后的管理

下肢ASO是全身動(dòng)脈硬化的外周血管表現(xiàn)，本組患者大多數(shù)伴有高血壓、冠心病等疾病，術(shù)后隨訪期間有3例發(fā)生心肌梗死，5例發(fā)生腦梗死，其中2例因此死亡。手術(shù)僅僅是解決患肢的血供問題，不能解決全身的動(dòng)脈硬化。而有下肢靜息痛的患者30%可能在5年內(nèi)死于心血管疾病[7]，所以臨床上應(yīng)高度重視全身性疾病的治療與控制，術(shù)后應(yīng)積極控制血壓、血糖、血脂。使用擴(kuò)血管、抗血小板凝聚等藥物，尤其是長期服用小劑量腸溶阿司匹林可對(duì)預(yù)防血管血栓及栓塞起到積極作用，這對(duì)提高手術(shù)治療效果，降低手術(shù)死亡率、提高移植血管的遠(yuǎn)期通暢率具有非常重要的意義。

1949年Kunlin[8]首次報(bào)道應(yīng)用大隱靜脈旁路搭橋術(shù)治療股淺ASO，此后該手術(shù)已逐漸成為下肢ASO治療的常用術(shù)式之一。股-腘ASO的旁路搭橋術(shù)往往需要跨越膝關(guān)節(jié)，目前各種人工血管均不能很理想地解決因關(guān)節(jié)屈曲摩擦等因素引起的血栓閉塞。大隱靜脈為人體自體組織，不易并發(fā)感染，無異物反應(yīng)，且能在吻合口處形成內(nèi)膜-內(nèi)膜的完整內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，從而減少血栓形成[9]。自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)操作相對(duì)簡單，平均用時(shí)＜2小時(shí)，無需特殊大型器械設(shè)備；取材簡便、組織相容性好，費(fèi)用較人工血管轉(zhuǎn)流或腔內(nèi)治療低廉。本組病例術(shù)后總有效率為95.7%，3年通暢率為75.6%，與國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)相似[4，9-12]，可最大程度地挽救肢體，提高生活質(zhì)量，療效滿意，所以自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)是外科治療股-腘ASO的理想術(shù)式。

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